ACA verbod op jaarlijkse en levenslange uitkering Maximums heeft waarschuwingen
Dat betekent dat consumenten niet langer het risico lopen om zelf kankerbehandeling nodig te hebben met een gezondheidsplan met een levenslange uitkering van $ 300.000. En mensen met chronische en complexe medische aandoeningen lopen niet langer het risico om van hun plan te worden getrapt wanneer hun totale medische rekeningen een bepaalde drempel bereiken.
Maar er zijn een paar kanttekeningen die belangrijk zijn om te begrijpen.
Essentiële voordelen voor de gezondheid
Toen de ACA werd geschreven, bepaalden de wetgevers dat er tien soorten zorg waren die als essentieel werden beschouwd. Ze noemden ze essentiële gezondheidsvoordelen, en alle individuele en kleine groepsplannen met ingang van januari 2014 of later moeten dekking voor hen bevatten (pediatrische tandheelkunde is een van de essentiële gezondheidsvoordelen, maar de regels zijn verschillend voor pediatrische tandheelkundige dekking).De beperking van levenslange en jaarlijkse uitkeringsmaxima geldt alleen voor essentiële gezondheidsvoordelen. Toegegeven, vrijwel alle medische noodzakelijke zorg valt onder de paraplu van essentiële gezondheidsvoordelen, omdat sommige van de categorieën behoorlijk breed zijn (bijvoorbeeld, poliklinische zorg is een van de essentiële gezondheidsvoordelen, en de klinische zorg is een andere).
Maar als een voorbeeld, volwassen tandheelkundige diensten worden niet beschouwd als een essentieel gezondheidsvoordeel onder de ACA. Het is zeer zeldzaam om een gezondheidsplan te vinden dat ingesloten volwassen tandheelkundige dekking omvat, maar die bestaat wel. Dergelijke plannen kunnen echter een beperking vormen voor de jaarlijkse en levenslange voordelen voor volwassen tandheelkundige diensten, omdat dat niet een van de essentiële gezondheidsvoordelen is.
Netwerk is belangrijk
Het verbod van de ACA op levenslange en jaarlijkse uitkeringslimieten is van toepassing op zowel in-netwerk als buiten de netwerkzorg. Maar er zijn geen gezondheidsplannen nodig om de zorg buiten het netwerk te dekken. Als ze dat echter wel doen, kunnen ze geen dollarlimiet opleggen aan de jaarlijkse of levenslange uitkeringen.HMO's hebben doorgaans alleen betrekking op zorg ontvangen van in-netwerkaanbieders, behalve in het geval van een noodsituatie die buiten het servicegebied van het plan plaatsvindt, of waar de dichtstbijzijnde noodfaciliteit geen deel uitmaakt van het HMO-netwerk. Maar voor niet-spoedeisende zorg die buiten het netwerk van een HMO wordt ontvangen, is de patiënt in het algemeen verantwoordelijk voor de hele rekening.
PPO-plannen dekken typisch out-of-network zorg, maar met een hogere aftrekbare en maximale out-of-pocket limiet voor de patiënt. De $ 6,850 cap van de ACA op de out-of-pocketkosten in 2016 is alleen van toepassing op netwerkzorg; Patiënten die ervoor kiezen om buiten het netwerk te gaan of per ongeluk een niet-netwerkprovider gebruiken, kunnen veelal hogere, out-of-pocket kosten krijgen. Het wordt ook steeds gebruikelijker dat PPO-plannen een onbeperkte 'out-of-pocket'-blootstelling hebben voor behandelingen die buiten het netwerk van het plan worden ontvangen. Maar als het plan out-of-network zorg voor essentiële gezondheidsvoordelen omvat, kan het geen maximum aan levenslange of jaarlijkse voordelen opleggen.
Merk op dat het belangrijk is om het onderscheid te begrijpen tussen uitkeringsdoppen en out-of-pocket caps; een voordeelplafond is het maximumbedrag dat de verzekeringsmaatschappij zal betalen, en dat is wat niet langer is toegestaan. Het eigen risico is het hoogste bedrag dat de patiënt in een bepaald jaar zou moeten betalen, ongeacht hoe hoog de totale schadeclaims zijn; dat is wat in 2016 is vastgesteld op $ 6.850 voor in-netwerk zorg voor essentiële gezondheidsvoordelen (de limiet is $ 7.150 in 2017, merk op dat dit het maximaal toegestane aantal is - plannen kunnen en hebben veel lagere out-of-pocket limieten dan dit).
Er kunnen nog steeds limieten zijn, ze kunnen gewoon niet in dollars zijn
Het verbod van de ACA op levenslange en jaarlijkse uitkeringslimieten voor essentiële gezondheidsvoordelen is van toepassing op limieten die worden uitgedrukt in dollars. Dus gezondheidsplannen kunnen niet langer een levenslange cap van $ 3.000.000 hebben, of een jaarlijkse uitkering van $ 500.000.Maar gezondheidsplannen kunnen nog steeds andere limieten stellen aan hoeveel zorg ze zullen besteden. Een plan kan bijvoorbeeld aangeven dat het 20 bezoeken voor fysiotherapie per jaar zal geven, of 60 dagen aan geschoolde verpleging per jaar. Zelfs wanneer de zorg in kwestie onder een van de essentiële ziektewetaanduidingen valt, kunnen vervoerders de dekking beperken. Ze kunnen het gewoon niet doen met een limiet die in dollars staat vermeld. Dus ze zouden niet kunnen zeggen dat je in een jaar tijd $ 2000 aan fysiotherapie kunt krijgen, ondanks het feit dat ze kunnen zeggen dat je gedurende het jaar maar 20 overdekte bezoeken aan een fysiotherapeut kunt hebben.
bronnen:
Federaal register, PPACA - Kennisgeving van uitkerings- en betalingsparameters voor 2017. Toegang tot 5/14/2016.
