Hoe Obamacare van werkgever gesponsorde ziekteverzekering veranderde
De individuele markt voor ziektekostenverzekeringen is tegenwoordig enorm anders dan voordat de Affordable Care Act (ook bekend als Obamacare) werd geïmplementeerd. En hoewel de veranderingen niet zo uitgesproken waren in de door de werkgever gesponsorde ziekteverzekeringsmarkt (met name de grote groepsmarkt), zijn er tal van aspecten van de ACA die van toepassing zijn op zorgplannen die mensen door hun werkgever krijgen.
Grote werkgevers moeten dekking bieden
Vóór 2014 was er geen vereiste dat werkgevers een ziektekostenverzekering aanbieden aan hun werknemers. De grote meerderheid van de grote werkgevers bood wel dekking, maar dat was hun keuze. De door de ACA opgestelde gedeelde verantwoordelijkheid voor werkgevers (werkgeversmandaat) vereist dat werkgevers met 50 of meer fulltime equivalente werknemers een betaalbare ziektekostenverzekering aanbieden aan hun werknemers die minstens 30 uur per week werken. Als ze dat niet doen, krijgen ze een boete[Merk op dat deze boete nog steeds van kracht is. De individuele mandaatboete van de ACA is niet meer van toepassing na eind 2018, maar grote werkgevers die geen betaalbare, minimale waardevermindering bieden aan hun fulltime werknemers, zullen nog steeds met sancties te maken krijgen.]
Het werkgeversmandaat zou met ingang van 2014 in werking treden voor alle grote werkgevers, maar werd uitgesteld tot 2015 voor werkgevers met 100 of meer werknemers, en tot 2016 voor werkgevers met 50 - 99 werknemers. Het werkgeversmandaat houdt in dat werkgevers een dekking moeten bieden die minimaal is en die voor de werknemer als betaalbaar wordt beschouwd. Echter, de "familie glitch" betekent dat in sommige gevallen de dekking mogelijk niet betaalbaar is voor werknemers die van hen afhankelijk zijn.
Alle plannen moeten de out-of-pocketkosten dekken
In 2018 moeten alle niet-grootvaderde zorgplannen de eigen kosten van $ 7350 afdekken voor een persoon en $ 14.700 voor een gezin. En gezinsplannen moeten individuele out-of-pocket-maxima hebben ingesloten die niet hoger zijn dan $ 7.350.In 2019 is de maximaal toegestane out-of-pocket blootstelling $ 7.900 voor een persoon en $ 15.800 voor een gezin. In elk jaar geldt de out-of-pocketlimiet alleen voor netwerkzorg (als u buiten het netwerk van het plan komt, kunnen de out-of-pocketkosten veel hoger of zelfs onbeperkt zijn).
De bepaling om de out-of-pocket-kosten te beperken, geldt zowel voor groepsplannen als voor individuele plannen, zolang ze geen grandfather zijn (plannen die al van kracht waren toen de ACA op 23 maart 2010 werd ondertekend) of grootmoeder (plannen die van kracht waren voor het einde van 2013).
Geen dollarlimieten op essentiële gezondheidsvoordelen
De ACA definieerde tien "essentiële gezondheidsvoordelen" die moeten worden afgedekt door alle nieuwe individuele en kleine groepsplannen (in de meeste landen wordt een kleine groep gedefinieerd als maximaal 50 werknemers, hoewel de definitie van kleine groep van toepassing is op bedrijven met maximaal 100 werknemers in Californië, Colorado, New York en Vermont).Als u werkt voor een werkgever met niet meer dan 50 werknemers en uw werkgever is ingeschreven voor het plan sinds januari 2014, dekt uw gezondheidsplan de essentiële gezondheidsvoordelen zonder dollarlimieten voor hoeveel het plan voor die uitkeringen in een jaar of meer zal betalen de hele tijd dat je de dekking hebt.
Als u voor een grote werkgever werkt (in de meeste staten, meer dan 50 werknemers, maar in Californië, Colorado, New York of Vermont, meer dan 100 werknemers), is het mogelijk dat uw gezondheidsplan niet alle essentiële voordelen voor de gezondheid dekt, omdat het niet verplicht om dit te doen onder de ACA. Maar voor welke essentiële gezondheidsvoordelen het plan ook is doet dekking, het kan geen jaarlijkse of levenslange dollarlimiet opleggen voor hoeveel het plan voor die voordelen zal betalen (de meeste grote groepsplannen dekken de meeste essentiële gezondheidsvoordelen, vooral nu grote groepsplannen vereist zijn om een minimumwaarde te bieden).
Het verbod op levenslange uitkeringsmaxima voor essentiële gezondheidsvoordelen is zelfs van toepassing op grootvaderplannen. En het verbod op jaarlijkse uitkeringsmaxima voor essentiële gezondheidsvoordelen is van toepassing op grootschalige door de werkgever gesponsorde plannen.
Geen medische acceptatie voor kleine groepsplannen
Vóór 2014 konden verzekeraars de premie van een kleine groep baseren op de algemene medische geschiedenis van de groep, hoewel sommige staten deze praktijk beperkten of verboden. Sinds 2014 heeft de ACA de zorgverzekeraars verboden om de medische geschiedenis van een kleine groep te gebruiken om de premies te bepalen. Nogmaals, in de meeste staten geldt dit voor werkgevers met 50 of minder werknemers.Bestaande voorwaarden zijn gedekt zonder wachtperiodes
Voorafgaand aan de ACA konden door de werkgever gesponsorde plannen wachttijden opleggen voor reeds bestaande voorwaarden als de ingeschrevene niet een voortdurende dekking had gehandhaafd voorafgaand aan het inschrijven in het plan (onder de voorwaarden van HIPAA, ingeschreven personen die continu een kredietwaardige dekking hadden voordat ze zich inschreven waren niet onderworpen aan wachttijden voor hun reeds bestaande voorwaarden).Dat betekende dat de dekking van een nieuwe werknemer van kracht kon zijn (waarbij de werknemer premies betaalde), maar bestaande voorwaarden waren nog niet gedekt. De ACA verandert dat. Door de werkgever gesponsorde gezondheidsplannen (inclusief grootvader- en grootmoederschema's) kunnen geen bestaande wachtperioden voor ziekteverzuim opleggen aan nieuwe ingeschreven personen, ongeacht of ze een voortdurende dekking hadden voordat ze zich inschreven voor het plan.
Alle plannen omvatten zwangerschapsdekking
Sinds 1978 zijn door de werkgever gesponsorde gezondheidsplannen in de VS verplicht om moederschapsdekking te vermelden als de werkgever 15 of meer werknemers had en ervoor koos een ziekteverzekering aan te bieden. En in 19 staten was vóór de ACA een regeling van kracht die de dekking van het moederschap vereiste voor kleine groepsplannen, zelfs wanneer de werkgever minder dan 15 werknemers had.Maar kraamzorg is een van de essentiële gezondheidsvoordelen van de ACA, wat betekent dat het is opgenomen in alle nieuwe individuele en kleine groepsplannen die sinds 2014 worden verkocht. Dat vulde de gaten in staten waar zeer kleine groepsplannen (minder dan 15 werknemers) niet deden moeten kraamzorg dekken vóór 2014. Er is geen werkgeversmandaat voor werkgevers met minder dan 50 werknemers. Maar als kleine groepen ervoor kiezen dekking te bieden aan hun werknemers, zal het plan nu kraamzorg in elke staat omvatten.
Wachttijden mogen niet langer zijn dan 90 dagen
Zodra een medewerker in aanmerking komt voor dekking in het kader van een door de werkgever gesponsord plan, kan de wachttijd voor het begin van de dekking niet langer zijn dan 90 dagen (andere regels zijn van toepassing in gevallen waarin werknemers een bepaald aantal uren moeten werken of een bepaalde functieclassificatie moeten ontvangen in om te bepalen of ze in aanmerking komen voor dekking).[Merk op dat dit verschilt van de eerder beschreven wachtperiodes voor aandoeningen die hierboven zijn beschreven. Een werkgever kan nog steeds een in aanmerking komende werknemer laten wachten tot 90 dagen voordat de dekking begint. Maar zodra het begint, kan er geen extra wachttijd zijn voordat de dekking van kracht wordt voor reeds bestaande voorwaarden.]
