Voorafgaande toestemming

Voorafgaande toestemming is een vereiste dat uw arts toestemming krijgt van uw zorgverzekeraar voor het voorschrijven van een specifiek medicijn voor u of voor het uitvoeren van een bepaalde operatie. Zonder deze voorafgaande toestemming mag uw zorgverzekeraar uw medicatie of operatie niet dekken of betalen, waardoor u een deel van of alle kosten zelf kunt dekken..

Waarom vereisen zorgverzekeraars voorafgaande toestemming??

Er zijn verschillende redenen waarom een zorgverzekeraar voorafgaande toestemming vereist. Uw ziekteverzekeringsmaatschappij maakt gebruik van een vereiste van voorafgaande toestemming om de kosten van de gezondheidszorg onder controle te houden. Het wil ervoor zorgen dat:

De dienst of het medicijn dat u aanvraagt, is echt medisch noodzakelijk.
De dienst of het medicijn volgt de nieuwste aanbevelingen voor het medische probleem waarmee u te maken hebt.
Het medicijn is de meest economische behandelingsoptie die beschikbaar is voor uw aandoening. Drug C (goedkoop) en Drug E (duur) behandelen bijvoorbeeld uw aandoening. Als uw arts E voorschrijft, wil uw gezondheidsplan misschien weten waarom Drug C niet zo goed werkt. Als u kunt aantonen dat medicijn E een betere optie is, kan deze vooraf worden geautoriseerd. Als er geen medische reden is waarom Drug E werd gekozen voor het goedkopere geneesmiddel C, kan uw gezondheidsplan weigeren om Drug E te autoriseren.
De service wordt niet gedupliceerd. Dit is een zorg wanneer meerdere specialisten bij uw zorg zijn betrokken. Uw longarts kan bijvoorbeeld een thorax-CT-scan bestellen, zich niet realiserend dat u twee weken geleden een CT-thorax had besteld bij uw kankerarts. In dit geval zal uw verzekeraar geen pre-autorisatie uitvoeren voor de tweede scan totdat deze ervoor zorgt dat uw longarts de scan van twee weken geleden heeft gezien en is van mening dat een extra scan nodig is.

Een lopende of terugkerende service helpt u eigenlijk. Als u bijvoorbeeld drie maanden fysiotherapie hebt gehad en u vraagt om toestemming voor nog eens drie maanden, helpt de fysiotherapie dan eigenlijk? Als u een langzame, meetbare vooruitgang boekt, is het mogelijk dat de extra drie maanden vooraf worden geautoriseerd. Als je helemaal geen vooruitgang boekt, of als de PT je echt slechter doet voelen, zal je gezondheidsplan mogelijk geen verdere PT-sessies toestaan totdat het met je arts spreekt om beter te begrijpen waarom hij of zij nog eens drie maanden PT zal je helpen.

In feite is een pre-autorisatie-eis een manier om de gezondheidszorg te rantsoeneren. Uw gezondheidsplan rantsoeneert betaalde toegang tot dure geneesmiddelen en diensten, en zorgt ervoor dat de enige mensen die deze medicijnen of diensten krijgen de mensen zijn voor wie het medicijn of de dienst geschikt is.

De ACA (Obamacare) en voorafgaande toestemming

De Affordable Care Act, die in 2010 wettelijk is ondertekend (en die wordt afgeschaft en vervangen door de Trump-administratie), biedt verzekeraars meestal de mogelijkheid om voorafgaande toestemming te blijven gebruiken om de kosten te beheersen en ervoor te zorgen dat patiënten effectieve behandeling krijgen.
Maar het verbiedt niet-grandfathered gezondheidsplannen van het vereisen van voorafgaande toestemming om een OB-GYN te zien en staat patiënten toe om hun eigen primaire zorgarts (met inbegrip van pediatricians of OB-GYNs) te plukken. Het verbiedt ook gezondheidsplannen om vooraf toestemming te vragen voor spoedeisende zorg in een ziekenhuis buiten het netwerk.
Bijgewerkt door Louise Norris.