Gedifferentieerde netwerk ziekteverzekeringsplannen

De meesten van ons zijn gewend aan het idee dat particuliere ziekteverzekeringsplannen provider-netwerken hebben. Verzekeringsmaatschappijen onderhandelen contracten met specifieke artsen en ziekenhuizen om een providernetwerk te creëren en polishouders moeten over het algemeen zorg ontvangen van in-netwerkproviders (openbare plannen zoals Medicaid en Medicare hebben ook deelnemende providers, de meeste providers nemen deel aan Medicare en hoewel niet zo veel accepteren Medicaid, de meerderheid van de artsen neemt Medicaid).
Met OPE's kunnen patiënten over het algemeen providers buiten het netwerk zien, maar het eigen risico kan hoger zijn dan de limieten die zijn ingesteld voor netwerkondersteuning. PPO's verdubbelen meestal het out-of-pocket maximum voor zorg die buiten het netwerk wordt ontvangen, hoewel het ook steeds vaker voorkomt dat PPO's een onbeperkt out-of-pocket-maximum hebben voor out-of-network zorg (dwz als u buiten het netwerk gaat) , er kan geen limiet zijn voor hoeveel u moet betalen voor uw deel van de kosten).
Zorginstellingen en EPO's vereisen over het algemeen dat patiënten in-netwerkaanbieders gebruiken en dekken de out-of-network zorg helemaal niet, tenzij het een noodgeval is..

Gelaagde netwerken

Gedifferentieerde netwerken oogstten nationale aandacht in het najaar van 2015 toen Horizon Blue Cross Blue Shield gelaagde netwerkplannen voor Omnia in New Jersey uitbracht. In Illinois gebruikt Land of Lincoln Health (een door ACA gemaakt CO-OP) ook gelaagde netwerken en ze zijn beschikbaar in de individuele en groepsmarkten in veel andere gebieden.
Dankzij gedifferentieerde netwerken kunnen zorgverzekeraars hun algehele netwerk relatief groot houden, terwijl de meeste leden effectief beperkt blijven tot een veel kleiner netwerk - maar de keuze is aan het lid.
Met een gelaagd netwerk betalen leden lagere out-of-pocketkosten wanneer ze een provider in de bovenste netwerklaag zien. Ze zijn vrij om providers in de onderste netwerklaag te zien, maar ze zullen meer betalen als ze dat doen.
De limieten van de ACA op de out-of-pocket-kosten zijn nog steeds van toepassing als de patiënt ervoor kiest om een provider te zien die zich in het netwerk bevindt, maar niet in het hoogste niveau. Zolang de aanbieder zich in het netwerk van het plan bevindt, zullen de kosten van de patiënt voor essentiële gezondheidsvoordelen gedurende het jaar niet hoger zijn dan de limiet die is vastgesteld door de ACA (voor 2016, die $ 6 850 voor één persoon en $ 13,700 voor een gezin, voor 2017) , het is gestegen naar $ 7.150 voor een persoon en $ 14.300 voor een gezin).
En het plan kan hetzelfde 'out-of-pocket'-maximum opleggen voor diensten die worden verkregen van de topleveranciers van het netwerk (hier is een voorbeeld van Horizon Blue Cross Blue Shield in New Jersey - ongeacht of patiënten op rij één of tier twee providers gebruiken, de het jaarlijkse out-of-pocket maximum is nog steeds hetzelfde).
Patiënten die een leverancier van het hoogste niveau kiezen, betalen echter minder in contante kosten bij elke ontvangen zorg (bijvoorbeeld een copie van $ 15 om een arts te zien in plaats van $ 30, of een copay om een arts te bezoeken in plaats van de aftrekbare en co-assurantie betalen, of geen aftrekbaar in plaats van een aftrekbaar bedrag van $ 2.500). Voor patiënten die het maximale uit het budget van het plan tijdens het jaar niet halen, is er een belangrijke stimulans om artsen en ziekenhuizen in de bovenste laag van het netwerk te gebruiken.

Gedifferentieerde netwerken zijn niet nieuw

Gedifferentieerde netwerken zijn niet nieuw - ze dateren van vóór de ACA en zijn lange tijd een van de strategieën geweest die gezondheidsplannen gebruiken om stijgende kosten te bestrijden. Horizon Het Omnia-plan van BCBS in New Jersey is ongeveer 15% goedkoper dan vergelijkbare Horizon-plannen in 2015 die geen gebruik maakten van een gelaagd netwerk. Het is niet verrassend dat de lagere premies op gelaagde netwerkplannen aantrekkelijk zijn voor consumenten en werkgevers.

Bepaling van niveaus

Zorgverzekeraars kunnen verschillende meetgegevens gebruiken om te bepalen welke artsen en ziekenhuizen op welke laag eindigen. Over het algemeen worden kwaliteits- en kostenefficiëntiebeoordelingen gebruikt, hoewel topleveranciers ook instemmen met lagere terugbetalingspercentages van de zorgverzekeraar, in ruil voor het feit dat ze vrijwel zeker een hoger patiëntvolume als een topleverancier zullen ontvangen.
Maar er kan controverse zijn wanneer het onduidelijk is welke maatschappijen dragers gebruiken om te bepalen welke artsen en ziekenhuizen in de felbegeerde toplaag terechtkomen. In New Jersey zijn wetgevers betrokken geraakt en zijn er verschillende stukken wetgeving geïntroduceerd om gelaagde netwerken aan te pakken en transparantie over hoe providers worden toegewezen aan een laag. De helft van de ziekenhuizen in de staat is op het tweede niveau van de Horizon (het niet-geprefereerde niveau) onder Horizon BCBS's Omnia-netwerkontwerp terechtgekomen en zij zijn er begrijpelijk ongelukkig over.
Wetgevers en consumentenverdedigers zijn ook bezorgd dat ziekenhuizen in niet-bevoorrechte niveaus financiële verliezen zouden kunnen lijden als gevolg van een kleiner patiëntenvolume (aangezien patiënten op één ziekenhuizen zullen kiezen om te profiteren van de lagere out-of-pocket kosten) en dat zou op zijn beurt de consumenten die in de buurt van die tier 2-ziekenhuizen wonen kunnen kwetsen - vooral wanneer het ziekenhuizen in kwestie zijn die "veiligheidsnet" -ziekenhuizen zijn die doorgaans een aanzienlijk volume van patiënten met een laag inkomen en onverzekerde patiënten zien.