Het SOAP-formaat voor het elektronische gezondheidsrecord

Het elektronische gezondheidsdossier (EPD) stelt zorgverleners in staat de patiëntenzorg effectief te beheren door middel van documentatie, opslag, gebruik en het delen van patiëntendossiers. Vóór de opkomst van het elektronische medische dossier gebruikten clinici de S.O.A.P. formaat als een accurate manier van documentatie.
1

Het elektronische gezondheidsverslag

Een medisch dossier is een systematische documentatie van de medische geschiedenis en zorg van een patiënt. Het bevat meestal de beschermde gezondheidsinformatie (PHI) van de patiënt, die identificatie-informatie, gezondheidsgeschiedenis, medische onderzoeksresultaten en factuurinformatie bevat. Een typisch medisch dossier omvat:

Demografische gegevens van de patiënt
Financiële informatie
Toestemmings- en machtigingsformulieren
Behandelgeschiedenis
Voortgangsberichten
De bevelen en voorschriften van de arts
Consults
Lab rapporten
Radiologie rapporten
Verpleegkundige notities
Medicatielijst
HIPAA Kennisgeving van privacypraktijken

Het deel van het medisch dossier dat het S.O.A.P-formaat gebruikt, is het gedeelte Voortgangsnotities. S.O.A.P staat voor Subjective, Objective, Assessment, Plan. Het S.O.A.P-formaat kan nog steeds worden gebruikt met het elektronische medische dossier, net zoals het wordt gebruikt in traditionele medische dossiers.
2

S is voor Subjectief

S is voor Subjectief

Subjectieve opmerkingen hebben betrekking op de ideeën en gevoelens van de patiënt over hoe hij of zij de staat van hun gezondheid of behandelplan ziet. Deze informatie moet worden gedocumenteerd op basis van de antwoorden van de patiënt op vragen over behandelplannen of actuele ziektes.
Subjectieve informatie omvat:

Verleden medische geschiedenis
Geschiedenis van de huidige ziekte
Herziening van de symptomen
Sociale Geschiedenis
Familiegeschiedenis

O is voor doelstelling

O is voor doelstelling

Objectieve opmerkingen hebben betrekking op de vitale functies van de patiënt, alle onderdelen van het lichamelijk onderzoek en de resultaten van laboratoria, röntgenfoto's en andere tests die zijn uitgevoerd tijdens het bezoek aan de patiënt..
Objectieve informatie omvat:

Temperatuur, bloeddruk, pols en ademhaling
Algemeen voorkomen
Interne organen, ledematen en musculoskeletale aandoeningen
Neurologische en psychiatrische aandoeningen
Overige informatie op basis van specialiteit

A Is voor beoordeling

A Is voor beoordeling

Beoordelingsnotities consolideren subjectieve en objectieve informatie samen die resulteert in de gezondheidstoestand, levensstijl of diagnose van de patiënt. De beoordeling omvat een overzicht van de voortgang van de patiënt sinds het laatste bezoek vanuit het perspectief van de clinicus.
Beoordelingsinformatie omvat:

Belangrijkste symptomen en diagnose
De vooruitgang van de patiënt
Differentiële diagnose
Basisbeschrijving van de patiënt en de conditie die wordt gepresenteerd

P is voor plan

P is voor plan

Plannotities hebben betrekking op de gang van zaken als gevolg van de beoordelingsnotities. De nota's van het plan bevatten alles wat de arts van plan is te doen of de patiënt opdragen om te doen om de patiënt te behandelen of hun zorgen weg te nemen. Dit zou documentatie van de bevelen van de arts omvatten voor een verscheidenheid aan diensten die aan de patiënt worden geleverd.
Planinformatie omvat:

Lab testen
Radiologische diensten
Procedures
Verwijzingsinformatie
Voorschriften of OTC-medicijnen
Patiëntenvoorlichting
Andere testen

Gebruik van S.O.A.P om medische fouten te voorkomen

Afbeeldingen met dank aan John Moore / Getty

Er zijn veel redenen waarom medische fouten optreden in het medische kantoor. De meeste praktijken hebben een systeem of moeten een systeem hebben om te voorkomen dat fouten optreden, maar slechte communicatie is de nummer 1 reden dat medische fouten optreden wanneer een systeem op zijn plaats is. Medisch kantoormedewerkers, verpleegkundigen en artsen moeten het belang van documentatie begrijpen, wat de beste manier is om patiëntenevenementen te communiceren.
Documentatie omvat niet alleen symptomen, diagnose, zorg, behandeling en medicatie, maar ook problemen en risico's voor gezondheids- en veiligheidsinformatie kunnen allemaal effectief zijn in het voorkomen van medische fouten. Vergeet niet om eerdere fouten en zelfs de zorgen van de patiënt te documenteren. Niet alle fouten zijn te vermijden, maar wanneer informatie nauwkeurig wordt gedocumenteerd, kunnen zorgverleners fouten herkennen en corrigeren voordat zich een ongewenste medische gebeurtenis voordoet.
Onvolledige of onnauwkeurige patiëntendossiers en communicatieonderbrekingen kunnen ernstige gevolgen hebben voor het medische kantoor en zijn patiënten. Een belangrijk stuk informatie dat niet wordt gecommuniceerd kan rampzalige resultaten hebben. Hoewel sommige ongelukken onvermijdelijk zijn, kan effectieve communicatie resulteren in betere resultaten voor patiënten en het algehele succes van het medische kantoor.