Hepatitis C behandelen bij mensen met hiv
De Amerikaanse Vereniging voor de Studie van Leverziekten (AASLD) meldt dat virale hepatitis - waaronder hepatitis A, B en C - tegenwoordig wereldwijd de belangrijkste doodsoorzaak is, waarbij het verlies aan mensenlevens die van aids, tuberculose en malaria overtreft.
Er is momenteel geen vaccin voor hepatitis C.
HIV / HCV-co-infectie
De gerapporteerde prevalentie van HIV / HCV-co-infectie varieert meestal per onderzoek, maar onderzoek wijst er sterk op dat de HCV-infectie onder mensen met HIV in de VS en Europa oploopt tot 30 procent. Wereldwijd is de totale HIV / HCV-belasting ongeveer 4-5 miljoen mensen, oftewel 10-15 procent van de HIV-bevolking.Injectie drugsgebruikers (IDG's) hebben het hoogste risico op HIV / HCV-co-infectie, met een prevalentie variërend van 82 procent tot 93 procent. Daarentegen is co-infectie door seksuele overdracht ongeveer 9 procent.
Hoewel mannen die seks hebben met mannen (MSM) niet inherent een verhoogd risico op HCV-infectie hebben, kan het risico oplopen tot 23 procent in MSM met risicovol gedrag - zoals meerdere seksuele partners, groepsseks of zelfs gedeelde medicijnen die nasaal of anaal werden ingenomen.
Co-geïnfecteerde mensen hebben over het algemeen hogere HCV-virale ladingen dan hun mono-geïnfecteerde tegenhangers, wat resulteert in een versnelde progressie naar fibrose, cirrose en hepatocellulair carcinoom (de meest voorkomende vorm van leverkanker). Bovendien hebben co-geïnfecteerde mensen een drievoudig groter risico op antiretroviraal-geassocieerde hepatotoxiciteit (levertoxiciteit) dan die met alleen HIV.
Deze cijfers tonen de noodzaak aan van een grotere identificatie van HCV onder mensen met HIV, evenals effectievere behandelingen om HCV-infectie te genezen of, op zijn minst, trage ziekteprogressie.
Wanneer moet u met de behandeling beginnen?
Wanneer te starten HCV kan een gecompliceerd probleem zijn. Over het algemeen is HCV-behandeling geïndiceerd bij personen met bewezen HCV-geassocieerde leverafwijkingen. Het Amerikaanse ministerie van Volksgezondheid en Human Services (DHHS) beveelt momenteel aan om HCV-behandeling te starten bij coinfected individuen die significante fibrose hebben en een groter risico lopen op de ontwikkeling van cirrose.Vanwege het aanzienlijke potentieel voor bijwerkingen van geneesmiddelen - naast het feit dat de behandeling HCV-klaring niet volledig garandeert - is de beslissing om te behandelen grotendeels gebaseerd op de bereidheid van de patiënt, evenals een beoordeling van de prognostische indicatoren voor het succes van de behandeling (bijv. HCV-genotype, HCV virale lading).
Het is echter belangrijk om op te merken dat steeds verbeterende HCV-medicijnen snel barrières voor behandeling verminderen, waarbij de voordelen van de therapie veel groter zijn dan de mogelijke gevolgen.
De DHHS beveelt verder het gebruik van antiretrovirale combinatietherapie (ART) bij alle coïnfecteerde mensen aan, ongeacht het aantal CD4-cellen, waarvan is aangetoond dat het de progressie van met HCV geassocieerde ziekte vertraagt. Verder:
- Voor personen met lage CD4-tellingen (minder dan 200 cellen / ml), moet de HCV-behandeling worden uitgesteld tot de CD4 toeneemt. De selectie van antiretrovirale medicatie is geheel afhankelijk van mogelijke interacties tussen geneesmiddelen en overlappende toxiciteiten. (De belangrijkste zorg is dat sommige van de geneesmiddelen die worden gebruikt bij de behandeling van HCV worden gemetaboliseerd in dezelfde routes als sommige antiretrovirale geneesmiddelen, waardoor de werkzaamheid van beide wordt verminderd, terwijl het risico op bijwerkingen wordt verhoogd.)
- Voor personen die al op ART zijn, moet worden overwogen om de behandeling te herzien om waarschijnlijke bijwerkingen te minimaliseren, waarbij de voordelen van verandering opnieuw zwaarder wegen dan bezorgdheid over de mogelijke ontwikkeling van resistentie tegen HIV-geneesmiddelen..
- Voor onbehandelde personen met CD4-tellingen van meer dan 500 cellen / ml kunnen clinici ervoor kiezen om ART uit te stellen tot de HCV-behandeling is voltooid.
Overzicht van HCV-medicatieopties
De ruggengraat van HCV-behandeling is lang de combinatie geweest van gepegyleerd interferon-alfa (of PEG-IFN) en ribavirine. PEG-IFN is een combinatie van drie antivirale middelen die cellen opwekken om een grote hoeveelheid enzymen te produceren die zowel het virus als geïnfecteerde gastheercellen kunnen doden. Ribavirine, een ander antiviraal middel, interfereert met het RNA-metabolisme dat nodig is voor virale replicatie.Nieuwere direct werkende antivirale middelen (DAA's) kunnen steeds meer een verscheidenheid aan hepatitis C-genotypes behandelen zonder het gebruik van PEG-INF en in veel gevallen ribavirine. Hierdoor worden de bijwerkingen die zijn geassocieerd met HCV-therapie sterk verminderd, evenals de duur van de behandeling.
Onder de momenteel goedgekeurde DAA's die worden gebruikt bij de behandeling van chronische hepatitis C-infectie (in opdracht van de FDA-goedkeuring):
| drug | Goedgekeurd voor | Voorgeschreven met | doseren | Looptijd |
| Epclusa (sofosbuvir + velpatasvir) | genotypen 1, 2, 3, 4, 5 en 6 met onze zonder cirrose | ribavirine in gevallen van gedecompenseerde cirrose en zonder ribavirine in alle andere gevallen | één tablet per dag met of zonder voedsel | 12-16 weken |
| Zepatier (elbasvir + grazoprevir) | genotypes 1 en 4 met of zonder cirrose | ribavirine of zonder ribavirine, afhankelijk van het genotype en de behandelingsgeschiedenis | één tablet per dag met of zonder voedsel | 12-16 weken |
| Daklinza (daclatasvir) | genotypes 3 zonder cirrose | Sovaldi (sofosbuvir) | één tablet per dag met voedsel | 12 weken |
| Technivie (ombitasvir + paritaprevir + ritonavir) | genotypes 4 zonder cirrose | ribavirine | twee tabletten per dag met voedsel | 12 weken |
| Viekira Pak (ombitasvir + paritaprevir + ritonavir, co-verpakt met dasabuvir) | genotypen 1 met of zonder cirrose | ribavirine of als het alleen wordt ingenomen, indien aangegeven | twee tabletten ombitasvir + paritaprevir + ritonavir, eenmaal daags ingenomen met voedsel, plus één tablet dasabuvir tweemaal daags ingenomen met voedsel | 12-24 weken |
| Harvoni (sofosbuvir + ledipasvir) | genotype 1 met of zonder cirrose | op zichzelf genomen | één tablet per dag met of zonder voedsel | 12-24 weken |
| Sovaldi (sofosbuvir) | genotypes 1, 2, 3 en 4 met cirrose, inclusief die met cirrose of hepatocellulair carcinoom (HCC) | peginterferon + ribavirine, alleen ribavirine of Olysio (simeprevir) met of zonder ribavirine, indien aangegeven | één tablet per dag met of zonder voedsel | 12-24 weken |
| Olysio (simeprevir) | genotype 1 met of zonder cirrose | peginterferon + ribavirine of Sovaldi (sofosbuvir), indien aangegeven | één capsule per dag met voedsel | 24-48 weken |
Vaak voorkomende bijwerkingen
Een van de belangrijkste zorgen over de behandeling van HIV / HCV co-infectie is de mogelijke bijwerkingen die kunnen optreden als gevolg van de therapie. Hoewel de introductie van nieuwere geneesmiddelen de behandeling van HCV-infectie heeft getransformeerd, is er geen sprake van een onderkenning van de uitdagingen waarmee sommige patiënten worden geconfronteerd.Voor personen die de therapie voor het eerst starten, zijn de meest voorkomende bijwerkingen van HCV-therapie (die voorkomen in ten minste 5% van de gevallen):
- Epclusa: vermoeidheid, hoofdpijn
- Zepatier: vermoeidheid, hoofdpijn, misselijkheid
- Daklinza: vermoeidheid, hoofdpijn, misselijkheid, diarree
- Technivie: fysieke zwakte, vermoeidheid, misselijkheid, slapeloosheid
- Viekira Pak: vermoeidheid, misselijkheid, jeukende huid, huidreactie, slapeloosheid, zwakte, vermoeidheid
- Harvoni: vermoeidheid, hoofdpijn
- Sovaldi + PEG / INF + ribavirine: vermoeidheid, slapeloosheid, misselijkheid, hoofdpijn, bloedarmoede
- Sovaldi + ribavirine: vermoeidheid, hoofdpijn
- Olysio + PEG / INF + ribavirine: huiduitslag, jeukende huid, misselijkheid, spierpijn, kortademigheid
Voordat u met HCV-therapie begint
Het begrijpen en anticiperen op mogelijke bijwerkingen zijn de sleutel tot het individualiseren van de therapie en het bereiken van optimale behandelingsdoelen. Pilbelasting, doseringsschema's en dieetveranderingen (d.w.z. het verhogen van de vetopname voor mensen met een vetarm dieet) zijn slechts enkele van de problemen die moeten worden aangepakt om de paraatheid van de patiënt beter te waarborgen.En hoewel de selectie van geneesmiddelen mogelijk de sleutel is tot succes bij de behandeling, geldt dit ook voor therapietrouw. Het heeft niet alleen betrekking op betere resultaten, maar in veel gevallen vermindert het de incidentie en ernst van bijwerkingen. Suboptimale therapietrouw is in feite evenzeer een factor voor de waarschijnlijkheid van falen van de behandeling als nadelige behandelingsgebeurtenissen.
Levertransplantaties
Cirrose als gevolg van chronische HCV-infectie is een belangrijke indicator voor levertransplantaties in de Verenigde Staten, Europa en Japan, hoewel bekend is dat het virus binnen ongeveer drie jaar terugkomt in ongeveer 70 procent van de transplantatie-ontvangers. Bovendien kan infectie van het transplantaat zelf ertoe leiden dat tussen 10-30 procent van de patiënten cirrose ontwikkelt binnen een periode van vijf jaar.Bij personen die een levertransplantatie nodig hebben, kan de start van HCV-drievoudige therapie het risico van transplantaatverlies met ongeveer 30% aanzienlijk verminderen.
Ondanks de associatieve risico's is het belangrijk op te merken dat het overlevingscijfer van patiënten vergelijkbaar is met alle andere indicaties voor levertransplantaties - met postoperatieve overlevingspercentages van 68% tot 84% binnen de eerste vijf jaar.
Nieuwegeneratie-HCV-medicijnen kunnen deze resultaten waarschijnlijk bevorderen, terwijl het hoge niveau van bijwerkingen van geneesmiddelen die met de behandeling gepaard gaan, wordt verminderd.
