Wat te doen als een HIV-behandeling mislukt
Wanneer een behandelingsfout optreedt, is de eerste stap het identificeren van de factor of factoren die mogelijk hebben bijgedragen aan het falen, waaronder:
- Suboptimale therapietrouw
- Verworven medicijnresistentie
- Vorige mislukte behandeling (en)
- Slechte naleving van voedselbeperkingen
- Een laag CD4-aantal voor de behandeling
- Co-infecties (zoals hepatitis C of tuberculose)
- Geneesmiddel-geneesmiddel interacties
- Problemen met de absorptie of het metabolisme van geneesmiddelen
- Bijwerkingen van medicijnen, die de therapietrouw kunnen beïnvloeden
- Onbehandelde depressie of middelengebruik, die ook de therapietrouw kan beïnvloeden
Virologisch falen
Virologisch falen wordt gedefinieerd als het onvermogen om een HIV-viral load van minder dan 200 kopieën / ml te bereiken of te behouden. Dit betekent niet dat deze persoon onmiddellijk moet veranderen als de virale last onder de 200 komt. Het dient gewoon als de maatstaf waarmee een arts een weloverwogen klinisch oordeel kan vellen zodra de therapietrouw en de dosering zijn verzekerd.Evenzo mag de definitie niet suggereren dat het acceptabel is om minder dan optimale virale onderdrukking te handhaven. Zelfs "bijna niet-detecteerbare" virale ladingen (dwz 50-199 kopieën / ml) zouden zorgwekkend moeten zijn, met recente onderzoeken die suggereren dat persistente, laag-niveau virale activiteit gedurende een periode van zes maanden het risico van virologisch falen binnen een jaar kan verhogen met ongeveer 400 procent.
(Af en toe zijn virale "blips" over het algemeen niet voorspellend voor een virologisch falen.)
Ontoereikende therapietrouw en verworven resistentie tegen geneesmiddelen worden tegenwoordig beschouwd als de twee primaire oorzaken van virologisch falen, vooral bij eerstelijnsbehandeling. Volgens onderzoek zal gemiddeld één op de vier patiënten falen als gevolg van slechte therapietrouw, terwijl tussen 4% en 6% van de patiënten zal falen vanwege een verworven resistentie tegen geneesmiddelen..
Als slechte therapietrouw de kern van mislukken is, is het belangrijk dat zowel de arts als de patiënt een onderliggende oorzaak identificeren. In veel gevallen kan vereenvoudiging van de therapie (bijv. Vermindering van de belasting van de pil, doseringsfrequentie) helpen functionele belemmeringen voor therapietrouw te minimaliseren. Emotionele kwesties of problemen met middelenmisbruik moeten ook worden aangepakt, met verwijzingen naar behandelcentra of, indien nodig, hulpverleners.
Zelfs als virologisch falen wordt bevestigd door middel van genetische resistentietests, is het belangrijk om therapietrouwproblemen te corrigeren voordat een nieuwe therapie wordt uitgevoerd. Tenzij therapietrouw wordt aangepakt als een permanent facet van HIV-management, zal de kans op een herhaling vervallen hoog zijn.
HIV Doctor Discussion Guide
Ontvang onze afdrukbare gids voor de volgende afspraak met uw arts om u te helpen de juiste vragen te stellen.
Therapie veranderen
Een virologisch falen betekent dat een subpopulatie van het virus in uw "virale pool" resistent is tegen een of meerdere geneesmiddelen. Indien toegestaan om te groeien, zal het resistente virus resistentie opbouwen bij resistentie totdat een multi-drugstoornis optreedt.Als vermoed wordt dat resistentie tegen geneesmiddelen bestaat en de virale lading van de patiënt hoger is dan 500 kopieën / ml, wordt genetische resistentietest aanbevolen. Het testen wordt uitgevoerd terwijl de patiënt nog steeds het falende regime of binnen vier weken na stopzetting van de therapie ondergaat. Dit, samen met een beoordeling van de behandelgeschiedenis van de patiënt, zal helpen de therapiekeuze vooruit te helpen.
Zodra de resistentie tegen geneesmiddelen is bevestigd, is het belangrijk om zo snel mogelijk van therapie te veranderen om te voorkomen dat zich extra resistente geneesmiddelen ontwikkelen.
In het ideale geval bevat het nieuwe regime ten minste twee, maar bij voorkeur drie, nieuwe actieve geneesmiddelen. Het toevoegen van een enkel actief medicijn is niet aanbevolen omdat dit de ontwikkeling van geneesmiddelresistentie alleen maar kan vergroten.
De selectie van geneesmiddelen moet gebaseerd zijn op een beoordeling door een specialist om mogelijke geneesmiddelresistentie in de verschillende klassen te beoordelen of om te bepalen of bepaalde geneesmiddelen ondanks gedeeltelijke resistentie nog steeds bruikbaar zijn.
Onderzoek heeft aangetoond dat patiënten de neiging hebben om beter te reageren op volgende therapieën. Dit kan te wijten zijn aan het feit dat patiënten over het algemeen een hoger CD4-aantal / lagere viral load hebben bij het starten van een nieuwe therapie, of dat nieuwere generieke geneesmiddelen gewoon beter zijn in het behandelen van patiënten met een diepe weerstand. Studies hebben ook aangetoond dat patiënten die gefaald hebben met de therapie vanwege een slechte therapietrouw de therapietrouw bij tweedelijnsbehandeling verbeteren.
Het is echter belangrijk om op te merken dat volledige virale suppressie mogelijk niet mogelijk is bij alle patiënten, vooral degenen die in de loop van jaren meerdere therapieën hebben gehad. In dergelijke gevallen dient de therapie altijd te worden voortgezet om minimale medicijnvergiftigingen en behoud van het CD4-aantal van de patiënt te waarborgen.
Bij behandelingservaren mensen met CD4-tellingen van minder dan 100 cellen / ml en weinig behandelingsopties, kan de toevoeging van een ander middel het risico van onmiddellijke ziekteprogressie helpen verminderen.
Immunologisch falen
De definitie van een immunologisch falen is aanzienlijk korter, en sommige beschrijven het op een of twee manieren:- Het onvermogen om het CD4-aantal van een patiënt te verhogen boven een specifieke drempelwaarde (bijvoorbeeld meer dan 350 of 500 cellen / ml) ondanks virale onderdrukking
- Het onvermogen om het CD4 van een patiënt te verhogen met een bepaalde hoeveelheid boven de niveaus van vóór de behandeling, ondanks virale onderdrukking
De moeilijkheid bij het adresseren van een immunologisch falen is dat deze het vaakst gepaard gaat met ofwel een lage CD4-telling vóór de behandeling of een lage "nadir" CD4-telling (d.w.z. het laagste historische CD4-aantal op recordniveau). Simpel gezegd, hoe meer het immuunsysteem van een patiënt is aangetast vóór de therapie, hoe moeilijker het is om die immuunfunctie te herstellen.
Daarom bevelen de huidige hiv-richtlijnen aan om de therapie snel te starten als de immuunfunctie nog intact is.
Aan de andere kant kan immunologisch falen optreden, zelfs met hogere CD4-tellingen vóór behandeling. Dit kan het gevolg zijn van vroegere of actieve co-infecties, oudere leeftijd of zelfs de impact van de aanhoudende ontsteking veroorzaakt door HIV zelf. Op andere momenten is er geen duidelijke reden waarom dit gebeurt.
Nog problematischer is het feit dat er geen echte consensus is over hoe een immunologisch falen moet worden behandeld. Sommige behandelaars stellen voor om de therapie te veranderen of een extra antiretrovirale middel toe te voegen, hoewel er geen bewijs is dat dit enige echte impact heeft.
Als er echter een immunologisch falen wordt vastgesteld, moeten patiënten volledig worden beoordeeld of er:
- Gelijktijdige medicatie die de productie van witte bloedcellen (met name CD4 + T-cellen) zou kunnen verminderen, waar mogelijk vervangen of stopzetten van de geneesmiddelen
- Onbehandelde co-infecties of ernstige medische aandoeningen die mogelijk bijdragen aan de lage immunologische respons
