Alles wat u moet weten over het Hepatorenal Syndroom
Definitie van Hepatorenal Syndrome (HRS)
Zoals de term suggereert, heeft het woord "hepato" betrekking op de lever, terwijl "nier" verwijst naar de nier. Daarom impliceert hepatorenaal syndroom een aandoening waarbij een leverziekte leidt tot nierziekte of in extreme gevallen tot volledig nierfalen.
Maar waarom moeten we weten over hepatorenaal syndroom? Leverziekte is een vrij veel voorkomende entiteit (denk aan Hepatitis B of C, alcohol, enz.). En in het universum van de leverziekte is het hepatorenale syndroom geen ongewone aandoening. Indien van toepassing, volgens één statistiek, zal 40 procent van de patiënten met cirrose (met littekens bedekte, gekrompen lever) en ascites (vochtophoping in de buik die optreedt bij gevorderde leverziekte) het hepatorenale syndroom binnen 5 jaar ontwikkelen.
Risico factor
De initiërende factor in hepatorenaal syndroom is altijd een soort van leveraandoening. Dit kan van alles zijn, variërend van hepatitis (van virussen zoals hepatitis B of C, medicijnen, auto-immuunziekten, enz.), Tot tumoren in de lever, tot cirrose of zelfs de meest gevreesde vorm van leverziekte die gepaard gaat met een snelle afname van de leverfunctie, riep fulminant leverfalen. Al deze aandoeningen kunnen nieraandoeningen en nierinsufficiëntie veroorzaken met verschillende niveaus van ernst in de hepatorenale patiënt.Er zijn echter enkele duidelijk geïdentificeerde en specifieke risicofactoren die de kans aanzienlijk vergroten dat iemand nierfalen ontwikkelt als gevolg van een leveraandoening.
- Infectie van de buikholte (die soms kan voorkomen bij mensen met cirrose), spontane bacteriële peritonitis (SBP) genoemd
- Bloeden in de darmen, wat gebruikelijk is bij cirrosepatiënten uit bloedvaten die bijvoorbeeld uitstulpen in de slokdarm (oesofageale varices)
Ziekteprogressie
De mechanismen waardoor leveraandoeningen problemen met de nierfunctie veroorzaken, worden verondersteld gerelateerd te zijn aan de "afleiding" van de bloedtoevoer weg van de nieren en naar de rest van de organen in de buikholte (de zogenaamde "splanchnische circulatie").Een belangrijke factor die de bloedtoevoer naar een orgaan bepaalt, is de weerstand die wordt tegengekomen door bloed dat naar dat orgaan stroomt. Vandaar, gebaseerd op de wetten van de natuurkunde, hoe smaller een bloedvat, hoe hoger de weerstand die het zou creëren voor de bloedstroom.
Stel je bijvoorbeeld eens voor dat je probeerde water door twee verschillende tuinslangen te pompen met een gelijke hoeveelheid druk (die in een menselijk lichaam door het hart wordt gegenereerd). Als beide slangen lumens hadden die van dezelfde grootte / kaliber waren, zou men verwachten dat er gelijke hoeveelheden water doorheen zouden stromen. Wat zou er gebeuren als een van die slangen aanzienlijk breder (groter kaliber) was dan de andere? Welnu, meer water zal bij voorkeur door de bredere slang stromen vanwege de minder weerstand die het water daar tegenkomt.
Evenzo, in het geval van het hepatorenale syndroom, verbreding (dilatatie) van bepaalde bloedvaten in de buikspanchnische circulatie doorschakelingen bloed weg van de nieren (waarvan de bloedvaten vernauwd raken). Hoewel dit niet noodzakelijkerwijs in verschillende lineaire stappen verloopt, is er, voor het oog van begrip, hoe we dit kunnen in kaart brengen:
- Stap 1 - De eerste trigger is iets genaamd Portale hypertensie (verhoging van de bloeddruk in bepaalde aderen die bloed uit de maag, milt, pancreas, darmen afvoeren), wat gebruikelijk is bij patiënten met een vergevorderde leverziekte. Dit verandert de bloedstroom in de circulatie van het abdominale orgaan door verwijdende splanchnische bloedvaten als gevolg van de productie van een chemische stof genaamd "stikstofmonoxide". Dit wordt geproduceerd door de bloedvaten zelf en is dezelfde stof waar wetenschappers gebruik van hebben gemaakt om medicijnen zoals Viagra te maken.
- Stap 2 - Terwijl de bovengenoemde bloedvaten verwijdend zijn (en dus bij voorkeur meer bloed er doorheen laten stromen), zijn er bloedvaten in de nieren die beginnen te samentrekken (waardoor hun bloedtoevoer wordt verminderd). De gedetailleerde mechanismen hiervoor vallen buiten het bestek van dit artikel, maar er wordt verondersteld dat dit verband houdt met de activering van het zogenaamde renine-angiotensinesysteem.
Diagnose
Diagnose van hepatorenaal syndroom is geen eenvoudige bloedtest. Het is meestal artsen die bellen diagnose van uitsluiting. Met andere woorden, men zou typisch kijken naar de klinische presentatie van een patiënt met een leverziekte die zich voordoet met een anderszins onverklaarbaar nierfalen. Voorwaarde voor de diagnose is dat de arts moet uitsluiten dat nierfalen niet het gevolg is van een andere oorzaak (uitdroging, effect van medicijnen die de nier kunnen pijnigen, zoals NSAID-pijnmedicatie, immuuneffect van Hepatitis B- of C-virussen, auto-immuunziekten ziekte, obstructie, enz.). Zodra aan die voorwaarde is voldaan, beginnen we met het verifiëren van de achteruitgang van de nierfunctie door te kijken naar bepaalde klinische kenmerken en tests:- Een verhoogde creatinineconcentratie in het bloed, geassocieerd met vermindering van de filtratiefrequentie van de nieren (GFR)
- Drop in urine-output
- Een laag natriumgehalte in de urine
- Nier echografie, die niet noodzakelijkerwijs iets zal laten zien, maar andere oorzaken van nierfalen kan uitsluiten bij een patiënt die wordt verondersteld het hepatorenale syndroom te hebben
- Testen op bloed of eiwit in de urine. Niet-bestaande / minimale niveaus ondersteunen de diagnose van het hepatorenaal syndroom
- Respons op therapie wordt ook gebruikt als een retrospectieve "surrogaattest" voor diagnose. Met andere woorden, als de nierfunctie duidelijk verbetert na "hydratatie" (wat kan betekenen dat de patiënt intraveneuze vloeistoffen krijgt of een eiwitinfusie van albumine), is het minder waarschijnlijk dat het hepatorenale syndroom is. In feite zal resistentie tegen deze conservatieve therapieën meestal een verdenking oproepen over het aanwezig zijn van hepatorenaal syndroom
Types
Nadat de diagnose is bevestigd aan de hand van de bovenstaande criteria, zullen artsen het hepatorenale syndroom indelen in type I of type II. Het verschil ligt in de ernst en het verloop van de ziekte. Type I is het meest ernstige type, geassocieerd met een snelle en diepe (meer dan 50%) achteruitgang van de nierfunctie in minder dan 2 weken.Behandeling
Nu we begrijpen dat het hepatorenale syndroom wordt veroorzaakt door een leverziekte (waarbij portale hypertensie de provocateur van het middel is), is het gemakkelijk te begrijpen waarom de behandeling van een onderliggende leverziekte een topprioriteit is en de kern van de behandeling. Helaas is dat niet altijd mogelijk. In feite kunnen er entiteiten zijn waarvoor geen behandeling bestaat of, zoals in het geval van fulminant leverfalen, waarbij behandeling (anders dan levertransplantatie) misschien niet eens werkt. Ten slotte is er de factor tijd. Vooral in Type-I HRS. Vandaar dat, hoewel de leverziekte behandelbaar kan zijn, het misschien niet mogelijk is om te wachten op de behandeling ervan in een patiënt met snel falende nieren. In dat geval zijn medicijnen en dialyse nodig. Hier zijn een paar keuzes die we hebben:- In de afgelopen jaren is er enig goed bewijs geleverd over de rol van een nieuw medicijn dat terlipressine wordt genoemd. Helaas is het niet gemakkelijk verkrijgbaar in de Verenigde Staten, hoewel het gebruik ervan in de meeste landen wordt aanbevolen voor de behandeling van hepatorenale syndromen. Wat we hier zien, is ofwel een medicijn genaamd norepinephrine (een veelgebruikt medicijn dat op de IC wordt gebruikt om de bloeddruk te verhogen bij mensen met een te lage bloeddruk door shock), evenals een 'cocktailregime' waarbij 3 medicijnen betrokken zijn, genoemd octreotide, midodrine en albumine (het belangrijkste eiwit dat aanwezig is in het bloed).
- Als deze medicijnen niet werken, kan een interventieprocedure genaamd TIPS (transjugulaire intrahepatische portosystemische shunt) gunstig zijn, hoewel dat gepaard gaat met zijn eigen reeks problemen.
- Tot slot, als alles faalt en de nieren niet herstellen, kan dialyse noodzakelijk zijn als een "brugtherapie" totdat de leverziekte definitief kan worden aangepakt..
