Gleason 6 en Misbruik van de term 'kanker'
Is Gleason 6 kanker?
De beslissing om Gleason 6 als kanker te categoriseren, werd in de jaren zestig teruggevonden; artsen dachten toen dat de cellen er kankerachtig uitzagen onder de microscoop. De realiteit is nu dat klasse 6 niet echt kanker is. Echter, het veranderen van de mindset over iets dat kanker is genoemd sinds de jaren zestig, is moeilijk geweest. Veel artsen in de prostaatindustrie blijven een radicale behandeling aanbevelen voor Gleason 6.Graad 7 en hoger zijn echte kankers
Een deel van de verwarring heeft te maken met het overduidelijke feit dat andere soorten prostaatkanker (Gleason 7 en hoger) zeker bestaan en af en toe fataal zijn. De onschadelijke aard van Gleason 6 wordt voortdurend verward met de hogere soorten kanker, degenen die leiden tot sterfte bij ongeveer 30.000 mannen per jaar.Het probleem was een gebrek aan zorgvuldige wetenschappelijke studies die ontworpen waren om de oorspronkelijke Gleason-score, bepaald op het moment van diagnose, nauwkeurig te koppelen aan een dood van kanker die vaak meer dan een decennium later voorkomt. Vanwege een gebrek aan bewustzijn dat er zelfs een probleem bestond, heeft de uitvoering van de nodige onderzoeken lang op zich laten wachten.
Deze vertraging is ook gedeeltelijk te wijten aan de langzaam groeiende aard van prostaatkanker. Zelfs de subgroep van mannen die aan prostaatkanker overlijden, leeft er meestal tien tot twintig jaar mee voordat ze bezwijken. Met zo'n lange tijdsverschil tussen diagnose en overlijden, waren onderzoekers niet op zoek naar een subtype van prostaatkanker dat geen dood veroorzaakt. Daarom zijn de resultaten van dergelijke studies pas nu beschikbaar.
Wat betekent het woord 'kanker' eigenlijk??
Omdat we een duidelijk onderscheid proberen te maken tussen Gleason 6 en hogere soorten prostaatkanker, kunnen we verduidelijken wat het woord 'kanker' eigenlijk betekent: menselijke cellen met het vermogen om te worden uitgezaaid zijn kanker. Kankercellen met het vermogen zich buiten de prostaat te verspreiden en in een ander orgaan te zijn metastatische. Zodra de metastatische cellen in een ander orgaan arriveren, beginnen ze te prolifereren en uit te breiden tot tumoren. Wanneer deze tumoren een bepaalde grootte bereiken, beginnen ze een defect aan dat orgaan te veroorzaken. Wanneer de orgaanstoring ernstig is, wordt het proces fataal.Karakterizaties van verschillende kankers
Kankers worden ingedeeld op basis van hun herkomstlocatie, hoe groot de tumor is gegroeid en hun graad. Longkanker, kanker van de hersenen en prostaatkanker gedragen zich bijvoorbeeld allemaal heel anders, simpelweg omdat ze afkomstig zijn van verschillende organen. Ongeacht het orgaan waar we het over hebben, hoe groter de tumor, hoe gevaarlijker hij zich waarschijnlijk zal gedragen.Grotere tumoren zijn gevaarlijker omdat ze een hogere kans hebben om hogere kwaliteitselementen te herbergen. Agressieve tumoren hebben verschillende kenmerken die visueel onderscheiden kunnen worden van laagwaardige tumorcellen. Deze service wordt uitgevoerd door een getrainde arts die patholoog wordt genoemd.
"Grade" is een deskundige visuele analyse van het uiterlijk van de kankercellen onder de microscoop. Beoordeling kan worden gebruikt om de waarschijnlijkheid van toekomstige metastasen te voorspellen. Tegenwoordig wordt de nauwkeurigheid van graadbepaling nog verder verhoogd door het gebruik van genetische tests die screenen op specifieke genen waarvan bekend is dat ze geassocieerd zijn met agressiever gedrag.
Evolutie van de huidige manier van denken over prostaatkanker
Voordat PSA-screening en naaldbiopsie in het begin van de jaren negentig voorkwamen, werd prostaatkanker vaak gediagnosticeerd na het was uitgezaaid. Metastatische prostaatkanker is onbetwistbaar gevaarlijk en dodelijk. Door de jarenlange zorg voor mannen met uitgezaaide prostaatkanker ontwikkelden artsen een defensieve instelling: een veel voorkomende, allesomvattende bezorgdheid over de ernst van prostaatkanker. Natuurlijk zorgde deze bezorgdheid over hun houding ten opzichte van prostaatkanker in een vroeg stadium toen het gebruikelijk begon te worden vanwege het toenemende gebruik van PSA-screening en naaldbiopten. Dus, vele jaren hebben artsen dat ten onrechte aangenomen allemaal vroege prostaatkankers worden metastaserend als ze niet worden behandeld.Hoe kunnen we het Gleason 6-subtype van prostaatkanker kennen, zal niet verspreiden?
Studies die de resultaten op lange termijn van mannen met pure Gleason 6 evalueren, zijn eindelijk voltooid. Deze onderzoeken moesten worden uitgevoerd bij chirurgische patiënten omdat chirurgische verwijdering van de prostaat een grondige microscopische evaluatie van de gehele klier mogelijk maakt. Chirurgie is de enige manier om te bevestigen dat de oorspronkelijke naaldbiopsie met graad 6 nauwkeurig was en dat een gebied met een hogere graad van ziekte werd niet gemist.Het verwijderen van de hele prostaat, zodat het grondig kan worden onderzocht door een patholoog, is de enige manier om er zeker van te zijn dat 100 procent van de kanker in de prostaat echt Graad 6 is. Nu volgen verschillende grote retrospectieve chirurgische onderzoeken waarbij duizenden mannen meer dan 10 jaar hebben gekeken 'na de operatie, zijn voltooid. De consistente bevinding is dat klasse 6 niet uitzaait.
Hebben artsen een grote fout gemaakt?
Prostaatkanker wordt gediagnosticeerd met een vreemde en unieke methodiek. Twaalf willekeurig gerichte naaldbiopten worden door de rectale wand in de prostaat gestoken zonder enige poging om een specifieke afwijking te richten. Dit vreemde proces heeft redelijk goed gewerkt omdat de prostaat een relatief kleine klier is, ongeveer zo groot als een walnoot. Het nadeel is dat omdat de steken willekeurig zijn, ze prostaatkanker van hogere kwaliteit kunnen missen (Gleason 7 of hoger).Prostaatkanker is vaak multifocale; dit betekent dat tumoren zich in meer dan één deel van de prostaatklier kunnen bevinden. Deze verschillende tumoren kunnen van verschillende gradaties zijn. Het ene gebied kan Gleason 6 zijn en een ander gebied kan Gleason 8 tonen. Daarom, wanneer naalden willekeurig in de klier worden gestoken, is het mogelijk dat het biopt alleen Gleason 6 detecteert wanneer Gleason 8 ook daadwerkelijk aanwezig is. Studies die tot nu toe zijn uitgevoerd, wijzen erop dat ongeveer een op de vier mannen die een goed uitgevoerde 12-core biopsie van een willekeurige naald met Gleason 6 ondergaan, hebben in feite een niet-ontdekte ziekte van hogere kwaliteit ergens anders in de prostaat.
Alleen op basis van deze willekeurige biopsietechniek kunnen artsen mogelijk worden voor de gek gehouden door te geloven dat een patiënt alleen Gleason 6 heeft, terwijl in sommige gevallen de score zelfs hoger is. Dit is de oorspronkelijke bron van de valse overtuiging dat Gleason 6 kan uitzaaien. Mannen met de diagnose "Gleason 6", die een behandeling ondergingen, en later een terugval van kanker hadden, brachten de artsen ertoe te geloven dat Gleason-6-kankercellen zelf gemetastaseerd waren. We weten nu dat de recidieven, degenen waarvan gedacht werd dat ze afkomstig waren van Gleason 6, eigenlijk alleen voorkwamen bij mannen met Gleason 7 of hoger prostaatkanker dat was verborgen in een ander deel van de prostaat en werd niet ontdekt door de oorspronkelijke prostaatbiopsie.
Traditionele manieren om de onnauwkeurigheid van de biopsie te compenseren
Om ervoor te zorgen dat de sterfte aan prostaatkanker wordt geminimaliseerd, is de standaardaanpak geweest om radicale chirurgie of bestraling aan iedereen aan te bevelen, "gewoon om veilig te zijn." Iedereen volledig behandelen dekt de mogelijkheid van een niet-gediagnosticeerde hogere graad van ziekte en elimineert de medische aansprakelijkheid van de arts als een terugval treedt op in de toekomst. Helaas heeft dit agressieve beleid de afgelopen twintig jaar geleid tot onnodige behandeling bij meer dan twee miljoen mannen en kan de behandeling impotentie en incontinentie veroorzaken..Nu artsen zich de nadelen realiseren van het aanbevelen van behandeling voor iedereen, wordt een andere optie genoemd actief toezicht is geaccepteerd. In de afgelopen 10 jaar is actief toezicht meer en meer geaccepteerd als een levensvatbare manier om geselecteerde mannen met Gleason 6 prostaatkanker te behandelen. Actief toezicht wordt geaccepteerd door het National Comprehensive Care Network (NCCN), The American Society of Clinical Oncology (ASCO) en de American Urological Association (AUA) als een standaardmanier om Gleason 6 te behandelen.
Mannen die in eerste instantie worden gediagnosticeerd met graad 6 worden nauwlettend gevolgd met regelmatige controle van hun PSA. Ze ondergaan ook om de paar jaar periodieke twaalfaderige naaldbiopten in een poging om elke hoogwaardige ziekte te detecteren die mogelijk is gemist bij de eerste biopsie. Het beleid van PSA-testen en periodieke biopsieën is zeker onaantrekkelijk, maar een radicale behandeling met chirurgie of bestraling heeft nog slechtere gevolgen. Onlangs zijn echter nieuwe scantechnieken beschikbaar gekomen die een alternatief bieden voor willekeurige biopsie.
MRI-beeldvorming en de biopsie
Biopsieën zijn onaangenaam en veroorzaken soms levensbedreigende infecties of bloedingen. Hoewel willekeurige biopsie is beschouwd als de gouden standaard voor de diagnose van prostaatkanker, hoe verhoudt dit zich tot moderne beeldvorming met multi-parametrische MRI?Deze vraag werd grondig getest in een groot onderzoek met 600 mannen met hoge PSA-waarden die vrijwillig een multiparametrische MRI, een willekeurige biopsie en een verzadiging biopsie om te testen welke benadering het meest accuraat was (een verzadigingsbiopt omvat 30+ naalden in de prostaat onder anesthesie en is de meest accurate manier om prostaatkanker te diagnosticeren). In vergelijking met de verzadigingsbiopsie ontdekte willekeurige biopsie 75 procent van de mannen met een hogere ziekte. De multi-parametrische MRI ontdekte 90 procent van de mannen met klinisch significante prostaatkanker.
Deze studie heeft duidelijk aangetoond dat goed uitgevoerde, multi-parametrische MRI aanzienlijk nauwkeuriger is dan willekeurige biopsieën. Helaas zijn de meeste urologen, het type artsen dat belast is met de verantwoordelijkheid voor het toezicht houden op actieve surveillancekandidaten, nog steeds alleen getraind in de willekeurige biopsiemethode voor het stageren en volgen van prostaatkanker..
