Buprenorfine gebruiken voor chronisch pijnbeheer

Tegen de nominale waarde zijn de opioïde crisis en chronische pijn direct tegengesteld. Hoewel de CDC opmerkt dat "het bewijs van langdurige opioïdentherapie voor chronische pijn buiten de zorg aan het einde van de levensduur beperkt blijft, met onvoldoende bewijs om voordelen op lange termijn te bepalen versus geen opioïdtherapie," blijft het een feit dat opioïden de belangrijkste interventie voor de behandeling van chronische pijn.
Hoewel eerstelijnszorgaanbieders opiaten kunnen voorschrijven voor chronische pijn, zijn ze terughoudend om dit te doen uit angst voor een overdosis of afhankelijkheid van de patiënt. De meeste huisartsen vinden het mogelijk om opioïden langdurig te stressvol te behandelen en deze patiënten snel door te verwijzen naar pijnspecialisten.
Ondanks terughoudendheid om het te behandelen, komt chronische pijn steeds vaker voor. In 2010 ondervond 31 procent van de Amerikanen chronische pijn, gedefinieerd als pijn die langer dan drie tot zes maanden aanhoudt. Omdat de overgrote meerderheid van de mensen met chronische pijn aanwezig om de eerstelijns gezondheidszorg artsen, het zou een doorbraak zijn als we hadden wat veilig en effectief alternatief voor opioïden, sommige medicijnen die deze artsen comfortabel voorschrijven zou voelen. Een medicijn dat buprenorfine wordt genoemd, kan op een dag helpen om aan deze wet te voldoen.

Wat is Buprenorfine?

Buprenorfine behoort tot een klasse geneesmiddelen die opioïde partiële agonisten en antagonisten worden genoemd. Naast een ander geneesmiddel dat buprenorfine en naloxon (Suboxone) combineert, wordt buprenorfine gebruikt als opioïdensubstitutietherapie om opioïdenafhankelijkheid te behandelen (afhankelijkheid van heroïne of voorgeschreven verdovende middelen). Deze medicijnen werken door onthoudingsverschijnselen te voorkomen wanneer een persoon die afhankelijk is van opioïden stopt met het gebruik van opioïden.
Buprenorfine is een semisynthetisch opioïde derivaat van het opiumalkaloïde thebaine, dat voorkomt in de papaverbolkaf (Papaver somniferum). Het duurde tientallen jaren voordat onderzoekers het medicijn konden synthetiseren en er waren veel mislukte pogingen voordat een Engels farmaceutisch bedrijf het uiteindelijk in 1966 haalde. Tegen 1978 werd een intraveneuze formulering van buprenorfine geïntroduceerd, gevolgd door een sublinguale (toegepast onder de tong) iteratie in 1982. In 1985 werd buprenorfine in de Verenigde Staten geïntroduceerd als een opioïde analgeticum.

Hoe het werkt

Buprenorfine heeft zeer specifieke werkingsmechanismen die het niet alleen benijdenswaardig maken om opioïdenafhankelijkheid te behandelen, maar mogelijk ook chronische pijn..
Ten eerste heeft buprenorfine een hoge bindingsaffiniteit voor de μ-opioïde receptor, die verantwoordelijk is voor pijnverlichting. Bovendien heeft buprenorfine een langzame dissociatie van de μ-opioïde receptor, wat betekent dat het langer aan de receptor gebonden blijft en een langdurig effect heeft.
Ten tweede, hoewel buprenorfine de μ-opioïdreceptor aardig leuk vindt, werkt het alleen als een gedeeltelijke μ-opioïdereceptoragonist, wat betekent dat terwijl buprenorfine ontwenning van opioïden voorkomt, de werking ervan minder krachtig is dan opioïden.
Ten derde is buprenorfine een volledige κ-opioïde receptorantagonist. Activering van de K-opioïde receptor resulteert in de euforische en psychotische effecten van opioïden. Met andere woorden, buprenorfine maakt je niet 'high'.

Toediening

Zoals eerder vermeld, wordt naloxon vaak gecombineerd met buprenorfine in de vorm van Suboxone. Naloxon is een kortwerkende opioïde receptorantagonist. Wanneer het gecombineerd wordt in lage doses met buprenorfine, kan naloxon gevaarlijke bijwerkingen van opioïden tegengaan - waaronder ademhalingsdepressie, sedatie en hypotensie - zonder afnemende analgesie of pijnverlichting. Verder dient de toevoeging van naloxon aan buprenorfine als afschrikmiddel voor middelenmisbruik.
Volgens de NIH:
"Buprenorfine komt als een tablet voor sublinguaal gebruik. De combinatie van buprenorfine en naloxon komt als een sublinguale tablet (Zubsolv) en als een sublinguale film (Suboxone) om onder de tong te nemen en als een buccale [wang] film (Bunavail) om tussen de tandvlees en wang. "
Buprenorfine komt ook voor in een transdermale pleister, intraveneuze formulering en, meest recent, een sublinguale spray. In december 2017 werd aangekondigd dat de FDA de nieuwe sublinguale spray voor de behandeling van acute pijn zou beoordelen.

Bijwerkingen

Hoewel niet zo gevaarlijk als opioïden, kunnen zowel buprenorfine als Suboxone negatieve bijwerkingen hebben, waaronder de volgende:

Rugpijn
Wazig zicht
Constipatie
Moeilijkheden met slapen
Mond gevoelloosheid
Hoofdpijn
Buikpijn
Tongpijn

Meer ernstige bijwerkingen, zoals moeite met ademhalen of zwelling van de mond of tong, vereisen onmiddellijke medische aandacht. Belangrijk is dat het mengen van buprenorfine met andere geneesmiddelen zoals benzodiazepinen dodelijk kan zijn.

Buprenorfine voor chronische pijn

In een systematische review gepubliceerd in december 2017 onderzochten Aiyer en co-auteurs de werkzaamheid van buprenorfine voor het behandelen van chronische pijn. De onderzoekers analyseerden 25 gerandomiseerde gecontroleerde studies met vijf buprenorfine-formuleringen:

Intraveneus buprenorfine
Sublinguale buprenorfine
Sublinguale buprenorfine / naloxon (Suboxone)
Buccale buprenorfine
Transdermale buprenorfine

Over het algemeen vonden de onderzoekers dat 14 van de 25 onderzoeken suggereerden dat buprenorfine in elke formulering effectief was voor de behandeling van chronische pijn. Meer specifiek toonden 10 van de 15 onderzoeken aan dat transdermale buprenorfine effectief was, en twee van de drie studies toonden aan dat buprenorfine in de buprenorfine effectief was. Slechts één van de zes studies gaf aan dat sublinguaal of intraveneus buprenorfine effectief was voor de behandeling van chronische pijn. Belangrijk is, werden geen ernstige bijwerkingen gemeld in een van de studies, wat aangeeft dat buprenorfine is veilig.
In 2014 publiceerden Cote en co-auteurs een systematische review waarin de werkzaamheid van sublinguaal buprenorfine voor de behandeling van chronische pijn werd onderzocht. Hoewel de meerderheid van de geanalyseerde onderzoeken observationeel en van lage kwaliteit waren, vonden de onderzoekers dat sublinguaal buprenorfine effectief was bij de behandeling van chronische pijn. Met name hebben Cote en co-auteurs de volgende lijst samengesteld van mogelijke voordelen van buprenorfine:

Verhoogde werkzaamheid bij neuropathische pijn vanwege het unieke farmacologische profiel.
Gebruiksgemak bij ouderen en bij nierinsufficiëntie vanwege het minimale effect op halfwaardetijd en metabolieten.
Minder immunosuppressie vergeleken met morfine en fentanyl op basis van zeer beperkt bewijs van preklinisch en klinisch werk.
Plafondeffect voor ademhalingsdepressie bij gebruik zonder andere depressoren van het centrale zenuwstelsel, misschien omdat de intrinsieke activiteit om analgesie te produceren, minder kan zijn dan die van ademhalingsdepressie.
Minder effect op hypogonadisme, zoals aangetoond in onderhoudstherapie.
Minder ontwikkeling van tolerantie, mogelijk door middel van kappa-receptorantagonisme of opioïde-receptor-achtige (ORL-1) agonisme.
Antihyperalgetisch effect, mogelijk als gevolg van kappa-receptorantagonisme of ORL-1-agonisme.
Antidepressivum bij patiënten die niet reageren op conventionele therapie.

Interessant is dat het de hypothese is dat buprenorfine vanwege zijn bindende eigenschappen in staat kan zijn mensen te helpen die door opioïden geïnduceerde hyperalgesie ervaren.
In een artikel getiteld "Een uitgebreid overzicht van opioïde-geïnduceerde hyperalgesie," Lee en co-auteurs opioïde geïnduceerde hyperlagesia als volgt:
"Opioïde-geïnduceerde hyperalgesie (OIH) wordt gedefinieerd als een staat van nociceptieve sensitisatie veroorzaakt door blootstelling aan opioïden.De aandoening wordt gekenmerkt door een paradoxale respons waarbij een patiënt die opioïden ontvangt voor de behandeling van pijn, eigenlijk gevoeliger kan worden voor bepaalde pijnlijke stimuli. Het type pijn dat wordt ervaren kan hetzelfde zijn als de onderliggende pijn of kan verschillen van de oorspronkelijke onderliggende pijn. OIH lijkt een duidelijk, definieerbaar en kenmerkend fenomeen te zijn dat het verlies van opioïde werkzaamheid bij sommige patiënten zou kunnen verklaren. "
Merk op dat nociceptieve pijn de scherpe pijn is die het gevolg is van schade aan een lichaamsdeel. Er wordt verondersteld dat buprenorfine antinociceptieve eigenschappen heeft.
In een artikel uit 2014 gepubliceerd in Anesthesiologie, Chen en co-auteurs schrijven het volgende:
"Van buprenorfine is aangetoond dat het door opioïden geïnduceerde hyperalgesie omkeert door 'door buprenorfine geïnduceerde antinociceptie'. Bovendien is buprenorfine een κ-receptorantagonist en kan concurreren met het effect van spinale dynorfine, een endogene κ-receptoragonist. Omdat spinale dynorphine verhoogd na blootstelling opioïden en draagt bij aan OIH, deze competitieve effect van buprenorfine op de κ-receptorbindende site kan het effect van spinale dynorphin verminderen, resulterend in de verlaagde OIH. "

Buprenorfine voorschrijven

In beperkte mate wordt buprenorfine in de Verenigde Staten al gebruikt voor de behandeling van chronische pijn. Suboxone wordt off-label voorgeschreven voor de behandeling van chronische pijn. Verder is de transdermale buprenorfine pleister beschikbaar voor de behandeling van ernstige chronische pijn in de Verenigde Staten.
Er is echter geen consensusoordeel over de werkzaamheid van het gebruik van buprenorfine voor dit doel. Momenteel zijn de weinige studies die het effect van buprenorfine op chronische pijn onderzoeken te veel van elkaar verschillen en zijn ze dus te moeilijk om met elkaar te vergelijken.
Voordat het voorschrijven van buprenorfine voor de behandeling van chronische pijn een op feiten gebaseerde praktijk wordt, moeten verschillende problemen worden opgelost. Huidige onderzoeken gebruiken bijvoorbeeld verschillende schalen voor pijnbeoordeling bij het evalueren van de werkzaamheid, waardoor een inconsistente analyse wordt gegeven. Pijnbeoordelingsschalen in onderzoeken naar buprenorfine zouden gestandaardiseerd moeten worden. Bovendien zouden doseringsstrategieën en toedieningsweg moeten worden onderzocht op verschillende presentaties van chronische pijn.
Als het voorschrijven van buprenorfine voor chronische pijn ooit een evidence-based behandeling zou worden, zouden artsen in de eerste lijn ogenschijnlijk klaar zijn voor deze praktijk. In 2000 maakte de Amerikaanse wet op de behandeling van geneesmiddelenverslaving het voor artsen in de eerstelijnsgezondheidszorg mogelijk om opioïdensubstitutietherapie te bieden met behulp van Schedule III-, IV- en V-medicijnen. In 2002 keurde de FDA de ambulante behandeling met buprenorfine goed, wat het karakteriseert als een Schedule III-medicijn.
Het enige dat een huisarts nodig heeft om buprenorfine in een poliklinische omgeving te kunnen voorschrijven, is om acht uur training te voltooien. Toch zijn er maar weinig eerstelijnszorgverleners in aanmerking gekomen om buprenorfine voor te schrijven.
Hoewel veel artsen in de eerstelijnsgezondheidszorg waarschijnlijk de suggestie wisten te verduren, zou het niet zo moeilijk zijn om te denken dat artsen in de eerstelijnsgezondheidszorg op een dag chronische pijn in de polikliniek zouden kunnen behandelen met buprenorfine. Naast artsen in de eerstelijns gezondheidszorg die buprenorfine kunnen voorschrijven, heeft de CDC ook richtlijnen opgesteld voor artsen in de eerstelijns gezondheidszorg om chronische pijn met opioïden te behandelen..
In essentie bevelen de CDC-richtlijnen aan dat huisartsen alleen opioïden voor chronische pijn voorschrijven wanneer niet-opioïde behandelingen niet voldoende zijn en om opioïden voor te schrijven met de laagst mogelijke dosis. In deze context kan buprenorfine in wezen worden beschouwd als een opioïde alternatief.