Ziektekostenverzekering Hoog risicopools begrijpen
Reeds bestaande omstandigheden: een terugblik
De meeste Amerikanen - meer dan vier van de vijf, volgens een analyse van de Kaiser Family Foundation - krijgen hun ziektekostenverzekering via hun werkgever of een overheidsprogramma zoals Medicaid, Medicare, CHIP.Maar vanaf 2018 kochten bijna 16 miljoen mensen hun eigen ziekteverzekering op de individuele verzekeringsmarkt, inclusief plannen die waren gekocht in de uitwisselingen voor ziektekostenverzekeringen, evenals plannen die mensen rechtstreeks bij verzekeringsmaatschappijen kochten. De individuele markt biedt plannen voor mensen die om verschillende redenen een eigen dekking moeten kopen. Sommigen zijn zelfstandige, sommigen zijn met pensioen gegaan voordat Medicare in aanmerking kwam, sommige zijn in dienst van een klein bedrijf dat geen door de werkgever gesponsorde ziektekostenverzekering aanbiedt..
Vóór de Affordable Care Act kregen mensen die hun eigen ziekteverzekering kochten niet dezelfde garantiebepalingen die mensen hadden die hun dekking van een werkgever of een door de overheid beheerd programma ontvingen. HIPAA-regels, geïmplementeerd in de jaren tachtig, zorgden ervoor dat iemand van het ene door de werkgever gesponsorde plan naar het andere kon overstappen, ongeacht de medische geschiedenis. Maar die regels strekten zich niet uit tot de individuele markt. Toen mensen zelf dekking aanschaften, konden verzekeraars in alle staten behalve vijf staten medische acceptatie gebruiken om te bepalen of de aanvrager in aanmerking kwam voor dekking - en zo ja, tegen welke prijs.
Dus als een aanvrager gezond was, was het verkrijgen van individuele marktdekking een eenvoudig proces. Maar voor aanvragers met belangrijke reeds bestaande voorwaarden was het veel gecompliceerder. Sommige aandoeningen, zoals MS, invasieve kankers, hemofilie, de ziekte van Crohn en zelfs aanzienlijke obesitas, leiden er steevast toe dat de aanvraag door elke individuele marktverzekeraar wordt afgewezen. Dus mensen met reeds bestaande aandoeningen waren vaak gebonden aan een baan die een ziektekostenverzekering bood, en niet in staat was om een ondernemerspad te nemen of zelfs te werken voor een kleine werkgever die geen ziekteverzekering had aangeboden.
Zwembaden met een hoog risico
Staten creëerden risicovolle zwembaden, meestal in de jaren 80 en 90, als een oplossing voor dit probleem. Ze waren verre van perfect, maar beslist beter dan niets. Tegen de tijd dat de ACA werd besproken, hadden 35 staten speciale programma's gecreëerd voor inwoners die vanwege gezondheidsgerelateerde problemen werden geweigerd (of een plan tegen een hogere prijs aangeboden hadden of met specifieke reeds bestaande renners met uitsluiting van voorwaarden) door particuliere verzekeraars. Deze risicovolle pools zijn gemaakt om ervoor te zorgen dat individuen zich kunnen inschrijven voor een gezondheidsplan, ongeacht hun gezondheidsstatus.Maar de details varieerden aanzienlijk van staat tot staat op het gebied van prijsstelling en beschikbaarheid van het plan. Deze analyse van de Kaiser Family Foundation biedt een uitstekend overzicht van hoe de risicogroepen in elke staat werkten.
Gezondheidsplannen met een hoog risico waren erg duur voor een staat om te opereren. Vanwege dit feit rekenden risicovolle pools doorgaans premies in die ver boven de gemiddelde kosten lagen van een vergelijkbaar beleid dat op de particuliere markt werd verkocht (doorgaans 125 tot 200 procent van de kosten van een particulier plan). De staat zou ook een aanzienlijk deel van de kosten moeten dekken via staatsinkomsten en beoordelingen van verzekeraars die particuliere plannen binnen de staat aanbieden.
Meestal boden risicogroepen twee tot acht gezondheidsplannen via een contract tussen de staat en een of meer particuliere zorgverzekeraars. De leden-ID-kaarten en de plannetwerken hadden mogelijk de naam van een bekende particuliere verzekeringsmaatschappij kunnen bevatten, hoewel het plan werd uitgevoerd door de staat en regels had die niet hetzelfde waren als de particuliere verzekeringsmarkt..
Naast de maandelijkse premie, werden risicovolle pools ook ontworpen om contante uitgaven, zoals jaarlijkse aftrekbare bedragen, copayments en co-assurantie, te omvatten. In sommige staten waren de eigen risico's en de contante uitgaven onder de hoogrisicopool bijzonder hoog.
Zwembaden met een hoog risico en de ACA
De ACA elimineerde grotendeels de noodzaak van risicogroepen door individuele marktverzekeraars te verplichten om alle aanvragers te accepteren (tijdens open inschrijving of een speciale inschrijvingsperiode), ongeacht de medische geschiedenis.De ACA werd in 2010 vastgesteld, maar de bepalingen die verzekeraars verplichten om medische acceptatie stop te zetten, zijn pas in 2014 van kracht geworden. Dus voor de tussentijd heeft de ACA haar eigen risicopools gecreëerd, bekend als het Pre-existing Condition Insurance Plan ( PCIP), waardoor mensen met reeds bestaande voorwaarden dekking konden verkrijgen vóór 2014. De PCIP-dekking eindigde begin 2014, toen een gegarandeerde uitgave individuele dekking beschikbaar was via privégezondheidsplannen in elke staat.
Het merendeel van de door de staat beheerde hoogrisicopools die voorafgaand aan de Affordable Care Act opereerden, heeft zijn activiteiten stopgezet nu bewoners in plaats daarvan dekking kunnen krijgen onder private plannen. Maar sommige risicovolle zwembaden zijn operationeel gebleven.
Een belangrijke reden hiervoor? Medigap-plannen (Medicare Supplement-plannen) hebben geen garantie in de meeste landen nadat het eerste inschrijvingsvenster van zes maanden is gesloten. Dus als een persoon zich inschrijft in Medicare maar niet in Medigap, en vervolgens een Medigap-plan wil krijgen een paar jaar later, kunnen verzekeraars in de meeste staten medische acceptatie gebruiken om te bepalen of ze in aanmerking komen.
Bovendien vereist de federale wetgeving niet dat Medigap-verzekeraars bieden ieder een soort gegarandeerde uitgiftedekking voor Medicare-begunstigden die jonger zijn dan 65 en in aanmerking komen voor Medicare vanwege een handicap (dit is goed voor ongeveer 16 procent van de meer dan 60 miljoen mensen met Medicare). De meeste staten hebben regels ingevoerd die vereisen dat Medigap-verzekeraars op zijn minst een aantal plannen met gegarandeerde uitgifte aanbieden aan Medicare-begunstigden die jonger zijn dan 65 jaar. Maar verschillende staten vertrouwen op hun pre-ACA risicogroepen om Medicare Supplement-dekking te bieden aan mensen die niet in aanmerking kunnen komen voor een Medigap-plan op de privémarkt, vanwege reeds bestaande omstandigheden. Ze omvatten Alaska, Iowa, Nebraska, New Mexico, North Dakota, South Carolina, Washington en Wyoming.
