Ziektekostenverzekering Wat is gegarandeerd probleem?
Gegarandeerd probleem volgens de Affordable Care Act (ACA)
Volgens de Affordable Care Act moeten alle individuele ziektekostenverzekeringen met ingangsdatum januari 2014 of later worden verkocht op basis van een gegarandeerde uitgifte. Verzekeraars kunnen niet langer in aanmerking komen voor dekking van de medische geschiedenis van de aanvrager, en bestaande voorwaarden kunnen niet langer worden uitgesloten van nieuwe plannen.Dit was zeker niet het geval voorafgaand aan de Affordable Care Act. Vanaf 2012 waren er slechts zes staten waar individuele marktdekking (het soort dat u zelf koopt, in plaats van het verkrijgen van een werkgever) een gegarandeerd probleem was. In de overige 44 deelstaten hebben verzekeraars gekeken naar de medische dossiers van elke aanvrager en degenen met aanzienlijke of soms vrij kleine reeds bestaande aandoeningen werden geweigerd.
Naast een gegarandeerde uitgifte wordt de dekking in de individuele en kleine groepsmarkt nu ook uitgegeven met gewijzigde community rating als gevolg van de ACA. Dat betekent dat premies niet gebaseerd kunnen zijn op medische geschiedenis; ze kunnen alleen variëren op basis van leeftijd, gebruik van tabak en postcode. Gegarandeerd probleem en gewijzigde community rating zijn zeker goed nieuws voor mensen met reeds bestaande medische aandoeningen.
Het is echter nog steeds belangrijk om uw bestaande voorwaarden te bespreken met een makelaar, een assister voor inschrijving of de persoon die de personeelsafdeling van uw werkgever behandelt, voordat u een plan kiest. Dat komt omdat de netwerken van leveranciers en formules voor receptgeneesmiddelen aanzienlijk zullen verschillen van het ene plan naar het andere. Als u al een bestaande aandoening heeft, moet u ervoor zorgen dat het plan dat u kiest, indien mogelijk, uw artsen in het netwerk omvat en de medicijnen behandelt die u neemt. De details van de kostenverdeling van het plan (aftrekbaar, co-assurantie en copays) zijn ook belangrijk als u al bestaande voorwaarden hebt, omdat u een goed inzicht wilt hebben in hoeveel u waarschijnlijk moet betalen. out-of-pocket kosten gedurende het jaar.
Gegarandeerd probleem als u een ziektekostenverzekering koopt voor een klein bedrijf
De federale wetgeving vereist dat alle plannen voor gezondheidszorg die worden aangeboden aan bedrijven met twee tot 50 werknemers worden aangeboden op basis van een gegarandeerde uitgifte. Dit is het geval sinds HIPAA in 1997 van kracht werd - sinds twee decennia hebben verzekeraars de dekking voor kleine werkgevers niet kunnen weigeren op basis van de gezondheidsstatus van hun werknemers..HIPAA verhinderde echter niet dat verzekeraars premies voor kleine groepen baseren op de algemene medische geschiedenis van de groep. Dat betekende dat, tenzij een staat het niet zou toestaan, verzekeraars kortingen zouden kunnen bieden aan gezonde groepen en hogere premies zouden vragen voor groepen met minder gezonde werknemers en / of personen ten laste. Ze zouden ook hogere premies kunnen vragen voor groepen met beroepen die als gevaarlijk worden beschouwd, ondanks het feit dat werknemers (in tegenstelling tot de ziektekostenverzekering van werknemers) on-the-job letsels afdekken.
Maar de ACA beëindigde de praktijk van het baseren van premies op de medische geschiedenis van een kleine groep of het type industrie. Naast een gegarandeerde uitgifte, volgt de dekking van kleine groepen nu dezelfde aangepaste regels voor gemeenschapsbeoordelingen die op de individuele markt worden gebruikt: premies kunnen alleen variëren op basis van leeftijd, gebruik van tabak en postcode.
Gegarandeerd probleem voor grote werkgeversgroepen
Grote werkgevers moeten dekking bieden aan hun werknemers in het kader van de ACA. Om dit te vergemakkelijken, mogen verzekeraars niet langer minimumdeelnemingsvereisten opleggen wanneer grote werkgevers dekking zoeken voor hun werknemers. De meeste grote groepen verzekeren zichzelf, waardoor dit een betwistbaar punt wordt.Hoewel verzekeraars een grote groep dekking moeten bieden op een gegarandeerde uitgiftebasis (dat wil zeggen, de groep kan niet volledig worden afgewezen), hoeft grote groepsdekking niet de aangepaste communityratingregels te volgen die van toepassing zijn op kleine groepsplannen en individuele plannen. Dat betekent dat de tarieven voor grote groepen nog steeds kunnen worden gebaseerd op de algehele claimervaring van de groep, met kortingspercentages voor gezondere groepen en hogere tarieven voor minder gezonde groepen.
Ter referentie: "grote groep" betekent doorgaans meer dan 50 werknemers, hoewel er enkele staten zijn waar deze van toepassing is op groepen met meer dan 100 werknemers.
Dekking die is vrijgesteld van ACA-regels
Er zijn nog steeds verschillende soorten dekking die niet worden gereguleerd door de ACA en die niet op gegarandeerde wijze moeten worden verkocht. Dit omvat dingen zoals kortlopende ziektekostenverzekeringen, kritieke ziektebelangen, dekkingen in het ministerie van gezondheidszorg en individuele levensverzekeringspolissen. Kandidaten voor dit soort dekking moeten meestal bewijzen dat ze gezond zijn om te worden geaccepteerd en kunnen worden afgewezen of hogere premies worden aangerekend als ze al bestaande medische aandoeningen hebben.Medicare, Medicaid en CHIP
Door de overheid uitgegeven ziekteverzekering, waaronder Medicare, Medicaid en het Children's Health Insurance Program (CHIP), is gegarandeerd een probleem. Aanvragers moeten anders in aanmerking komen voor de dekking, maar hun medische geschiedenis is geen factor. Hetzelfde geldt voor de meeste van de particuliere aanvullende dekking aangeboden aan Medicare begunstigden.Maar Medigap-plannen die buiten de initiële inschrijvingsperiode worden verkocht vormen een uitzondering. Wanneer iemand 65 jaar wordt en zich inschrijft in Medicare Parts A en B, is er een venster van zes maanden waarin elk Medigap-plan dat in dat gebied wordt verkocht een gegarandeerd probleem is. Maar nadat dat venster is gesloten, kunnen Medigap-plannen in de meeste staten medische acceptatie gebruiken (dwz de medische geschiedenis van de persoon bekijken) om te bepalen of een aanvrager in aanmerking komt voor dekking en welke prijs deze moet worden aangerekend. Er zijn een aantal beperkte speciale inschrijvingsperioden wanneer de plannen van Medigap een gegarandeerd probleem zijn en sommige staten hebben jaarlijkse gegarandeerde uitgavevensters voor Medigap-plannen ingesteld. Maar in de meeste landen is er geen jaarlijkse inschrijvingsperiode voor Medigap zoals die voor Medicare Advantage en Medicare Part D-plannen bestaat.
