Hoe een DRG bepaalt hoeveel een ziekenhuis wordt betaald

Medicare en bepaalde particuliere ziektekostenverzekeraars betalen voor hospitalisaties van hun begunstigden met behulp van een DRG-betalingssysteem. Wanneer u bent opgenomen als inwoner van een ziekenhuis, wijst dat ziekenhuis een DRG toe wanneer u wordt ontslagen, op basis van de zorg die u tijdens uw verblijf in het ziekenhuis nodig had. Het ziekenhuis krijgt een vast bedrag voor die DRG betaald, ongeacht hoeveel geld het daadwerkelijk besteedt om je te behandelen. Als een ziekenhuis je voor minder geld kan behandelen dan Medicare het betaalt voor je DRG, dan maakt het ziekenhuis geld uit voor die ziekenhuisopname. Als het ziekenhuis meer geld uitgeeft om voor u te zorgen dan dat Medicare het voor uw DRG geeft, verliest het ziekenhuis geld bij die ziekenhuisopname.

Wat betekent DRG?

DRG staat voor "Diagnosis-Related Group." Het DRG-systeem van Medicare wordt de Medicare Severity Diagnosis Related Group of MS-DRG genoemd en wordt gebruikt om ziekenhuisbetalingen te bepalen onder het prospectieve inkomende betalingssysteem of IPPS. Het is het systeem dat wordt gebruikt om verschillende diagnoses voor ziekenhuisopnamen in groepen en subgroepen in te delen, zodat Medicare de ziekenhuisrekening nauwkeurig kan betalen. Het idee achter DRG's is om ervoor te zorgen dat de vergoedingen voor Medicare voldoende weerspiegeld zijn "de fundamentele rol die de casusmix van een ziekenhuis vormt [ie, het type patiënten dat de ziekenhuizen behandelen en de ernst van hun medische problemen] speelt bij het bepalen van de kostenen de hoeveelheid middelen die het ziekenhuis nodig heeft om zijn patiënten te behandelen.
Vanaf oktober 2015 zijn de diagnoses die worden gebruikt om de DRG te bepalen gebaseerd op ICD-10-codes.
DRG's zijn in het verleden gebruikt voor intramurale zorg, maar de 21st Century Cures Act, die eind 2016 van kracht werd, vereiste dat de Centra voor Medicare en Medicaid Services enkele DRG's ontwikkelden die van toepassing zijn op poliklinische operaties, die zo veel mogelijk vergelijkbaar moeten zijn met de DRG's die van toepassing zouden zijn op dezelfde operatie, uitgevoerd op een intramurale basis.
Medicare en particuliere verzekeraars leiden ook nieuwe betalingssystemen uit die vergelijkbaar zijn met het huidige DRG-systeem, maar met enkele belangrijke verschillen, waaronder een aanpak die ambulante en ambulante diensten combineert in één betalingsbundel. In het algemeen is het de bedoeling dat gebundelde betalingen efficiënter zijn en resulteren in betere patiëntresultaten dan kosten-voor-service betalingen (waarbij de provider wordt betaald op basis van elke service die wordt uitgevoerd)
Meer informatie hierover in "DRG 101: Wat is een DRG en hoe werkt het?" En in deze samenvatting van DRG's, gepubliceerd door CMS.

Uitzoeken hoeveel geld een ziekenhuis krijgt betaald voor een gegeven DRG

Om erachter te komen hoeveel een ziekenhuis krijgt betaald voor een bepaalde ziekenhuisopname, moet u eerst weten wat DRG is toegewezen voor die ziekenhuisopname. Daarnaast moet u de basishoeveelheid van het ziekenhuis kennen, die ook wordt omschreven als het 'betalingspercentage per geval'. Bel de facturerings-, boekhoudkundige of case management afdeling van het ziekenhuis en vraag wat zijn Medicare-basisbetalingspercentage is.
Aan elke DRG wordt een relatief gewicht toegekend op basis van de gemiddelde hoeveelheid middelen die nodig is om voor een patiënt te zorgen die aan die DRG is toegewezen. U kunt het relatieve gewicht van uw specifieke DRG opzoeken door een grafiek te downloaden die door de Centers for Medicare en Medicaid Services is geleverd volgens deze instructies:

1. Ga naar deze webpagina op de CMS-website.
2. Blader omlaag naar de onderkant van de pagina. Zoek het gebied met de titel "Downloads".
3. Download tabel 5 (definitieve regel en correctie kennisgeving, dit is voor het fiscale jaar 2018).
4. Open het bestand dat de informatie weergeeft als een Excel-spreadsheet (het bestand dat eindigt op ".xlsx".)
5. De kolom met het label "gewichten" toont het relatieve gewicht voor elke DRG.

Het gemiddelde relatieve gewicht is 1.0. DRG's met een relatief gewicht van minder dan 1,0 zijn minder arbeidsintensief om te behandelen en zijn over het algemeen minder duur om te behandelen. DRG's met een relatieve gewicht van meer dan 1,0 vereisen over het algemeen meer middelen om te behandelen en zijn duurder om te behandelen. Hoe hoger het relatieve gewicht, hoe meer middelen er nodig zijn om een ​​patiënt met die DRG te behandelen. Dit is de reden waarom zeer ernstige medische situaties, zoals orgaantransplantaties, het hoogste DRG-gewicht hebben.
Om erachter te komen hoeveel uw ziekenhuis heeft betaald voor uw ziekenhuisopname, moet u het relatieve gewicht van uw DRG vermenigvuldigen met de basisbetalingsratio van uw ziekenhuis. Hier is een voorbeeld met een ziekenhuis met een basisbetalingspercentage van $ 6000 wanneer het relatieve gewicht van uw DRG 1,3 is:
$ 6.000 X 1.3 = $ 7.800. Je ziekenhuis heeft $ 7.800 betaald voor je ziekenhuisopname.

Hoe werkt de basissalaris van een ziekenhuis??

De basisbetalingsratio is onderverdeeld in een arbeidsdeel en een niet-arbeidsdeel. Het arbeidsdeel wordt in elk gebied aangepast op basis van de loonindex. Het niet-arbeidsdeel varieert voor Alaska en Hawaii, volgens een aanpassing van de kosten van levensonderhoud.
Aangezien de kosten en arbeid van gezondheidszorg in het hele land en zelfs van ziekenhuis tot ziekenhuis verschillen, kent Medicare een ander basistarief toe aan elk ziekenhuis dat Medicare accepteert. Een ziekenhuis in Manhattan, New York City bijvoorbeeld, heeft waarschijnlijk hogere arbeidskosten, hogere kosten om zijn faciliteit te onderhouden en hogere kosten voor hulpmiddelen dan een ziekenhuis in Knoxville, Tennessee. Het Manhattan-ziekenhuis heeft waarschijnlijk een hogere basisbetalingsratio dan het Knoxville-ziekenhuis.
Andere dingen die Medicare factoren in de bepaling van het gemengde percentage van uw ziekenhuis betekenen, is of het een onderwijsziekenhuis is met bewoners en stagiairs, of het nu in een landelijk gebied is en of het al dan niet een onevenredig groot deel van de armen en onverzekerde bevolking verzorgt. Elk van deze dingen heeft de neiging om de basisbetalingsratio van een ziekenhuis te verhogen.
Elke oktober kent Medicare elk ziekenhuis een nieuw basistarief toe. Op deze manier kan Medicare tweaken hoeveel het betaalt aan een bepaald ziekenhuis, niet alleen gebaseerd op nationale trends zoals inflatie, maar ook op regionale trends. Als een geografisch gebied bijvoorbeeld meer wordt ontwikkeld, kan een ziekenhuis in dat gebied zijn landelijke aanduiding verliezen.

Zijn ziekenhuizen geld verdienen of verliezen?

Nadat het MS-DRG-systeem in 2008 was geïmplementeerd, bepaalde Medicare dat de betalingspercentages van ziekenhuizen met 5,4 procent waren gestegen als gevolg van verbeterde codering (dwz niet als een resultaat van alles wat te maken heeft met de ernst van medische problemen van patiënten). ). Daarom heeft Medicare de basisbetalingspercentages verlaagd om hier rekening mee te houden. Maar ziekenhuisgroepen beweren dat de toename als gevolg van verbeterde codering feitelijk slechts 3,5 procent was en dat hun basistarieven met te veel zijn verlaagd, resulterend in $ 41,3 miljard aan verloren inkomsten van 2013 tot 2028.
Ziekenhuizen in landelijke gebieden worstelen steeds meer, met sluitingen van ziekenhuizen in plattelandsgebieden die de laatste jaren steeds vaker voorkomen. Er zijn ook aanwijzingen dat zelfs goed ingeburgerde, zwaar verhandelde ziekenhuizen geld verliezen in sommige gebieden, maar dat is gedeeltelijk te wijten aan een overvloed aan dure technologie, gerepliceerd in meerdere ziekenhuizen op dezelfde geografische locatie, en ziekenhuisuitgaven aan faciliteiten en infrastructuur uitbreidingen.
De grootste non-profit ziekenhuizen verdienden in 2017 echter $ 21 miljard aan beleggingsinkomsten en worstelen zeker niet financieel. De uitdaging is om ervoor te zorgen dat sommige ziekenhuizen niet in het rood werken onder dezelfde betalingssystemen die andere ziekenhuizen tot het winstgevende domein maken. Dat is echter een complexe taak, waarbij meer dan alleen op DRG gebaseerde betalingssystemen zijn betrokken, en het belooft een uitdaging te blijven in de nabije toekomst.