Hoe uw DRG wordt bepaald

Medicare en veel zorgverzekeraars betalen ziekenhuizen die DRG's gebruiken of diagnostisch gerelateerde groepen. Dit betekent dat het ziekenhuis wordt betaald op basis van de diagnose van de opgenomen patiënt in plaats van op basis van wat het daadwerkelijk heeft besteed aan de zorg voor de patiënt in het ziekenhuis.
Als een ziekenhuis een patiënt kan behandelen terwijl hij minder geld uitgeven dan de DRG-betaling voor die ziekte, maakt het ziekenhuis winst. Als het ziekenhuis tijdens de behandeling van de gehospitaliseerde patiënt meer geld uitgeeft dan de DRG-betaling, verliest het ziekenhuis geld aan de ziekenhuisopname van die patiënt. Dit is bedoeld om de kosten van de gezondheidszorg te beheersen door de efficiënte zorg voor gehospitaliseerde patiënten aan te moedigen.

Waarom je moet zorgen hoe een DRG wordt bepaald

Als u een patiënt bent, begrijpt u wat de basisbeginselen zijn van de factoren die van invloed zijn op uw DRG-toewijzing, zodat u uw ziekenhuisrekening beter kunt begrijpen, waar uw zorgverzekeraar of Medicare voor betaalt of waarom u een bepaalde DRG bent toegewezen.
Als u een arts bent in plaats van een patiënt, kan het begrijpen van het toewijzen van een DRG u helpen begrijpen hoe uw documentatie in het medische dossier van invloed is op de DRG en wat Medicare vergoedt voor de ziekenhuisopname van een bepaalde patiënt. Het zal u ook helpen begrijpen waarom de codeurs en compliance-medewerkers u de vragen stellen die ze stellen.

Stappen voor het bepalen van een DRG

Dit is een vereenvoudigde afronding van de basisstappen die de codeerder van een ziekenhuis gebruikt om de DRG van een gehospitaliseerde patiënt te bepalen. Dit is het niet precies hoe de coder het doet; in de echte wereld hebben coders veel hulp van software.

Bepaal de belangrijkste diagnose voor de opname van de patiënt.
Bepaal of er al dan niet een chirurgische ingreep heeft plaatsgevonden.
Bepaal of er significante comorbide aandoeningen of complicaties zijn. Een comorbide aandoening is een bijkomend medisch probleem dat optreedt op hetzelfde moment als het belangrijkste medische probleem. Het kan een gerelateerd probleem zijn, of totaal niet gerelateerd.

Een voorbeeld

Laten we zeggen dat oudere mevrouw Gomez met een gebroken dijbeenhals naar het ziekenhuis komt, beter bekend als een gebroken heup. Ze heeft een operatie nodig en ondergaat een totale heupprothese. Terwijl ze herstellende is van haar heupoperatie, ontploft haar chronische hartprobleem en ontwikkelt ze acuut systolisch congestief hartfalen. Uiteindelijk krijgen haar artsen het hartfalen van Mevr. Gomez onder controle, ze geneest goed en ze wordt ontslagen naar een intramurale ontwenningskliniek voor intensieve fysiotherapie voordat ze naar huis gaat.
De belangrijkste diagnose van mevrouw Gomez zou een breuk in de nek van het dijbeen zijn. Haar chirurgische ingreep is gerelateerd aan haar belangrijkste diagnose en is een totale heupprothese. Bovendien heeft ze een belangrijke comorbide aandoening: acuut systolisch congestief hartfalen.
Wanneer de coder al deze informatie in de software plugt, spuugt de software een DRG van 469 uit, getiteld "Major Joint Replacement of Reattachment of Lower Extremity With MCC."

Meer over Stap 1: Hoofddiagnose

Het belangrijkste onderdeel van het toewijzen van een DRG is om de juiste hoofddiagnose te krijgen. Dit lijkt eenvoudig maar kan moeilijk zijn, vooral wanneer een patiënt meerdere verschillende medische problemen tegelijkertijd heeft. Volgens CMS, "de belangrijkste diagnose is de voorwaarde vastgesteld na de studie voornamelijk verantwoordelijk voor de toelating."
De belangrijkste diagnose moet een probleem zijn dat aanwezig was toen u werd opgenomen in het ziekenhuis; het kan niet iets zijn dat zich ontwikkelde na je toelating. Dit kan lastig zijn, want soms is uw arts weet niet wat er eigenlijk mis is met u wanneer u wordt opgenomen in het ziekenhuis. Bijvoorbeeld, misschien wordt u met buikpijn in het ziekenhuis opgenomen, maar de dokter weet niet wat de pijn veroorzaakt. Het kost haar wat tijd om te bepalen dat u darmkanker heeft en dat darmkanker de oorzaak is van uw pijn. Omdat de dikke darmkanker bij opname aanwezig was, hoewel de arts niet wist wat de pijn veroorzaakte toen u werd opgenomen, kan darmkanker worden aangewezen als uw belangrijkste diagnose.

Meer over stap 2: Chirurgische procedure

Hoewel dit lijkt geknipt en droog, zoals de meeste dingen over ziektekostenverzekering en Medicare, is het dat niet. Er zijn een aantal regels die bepalen of en hoe een chirurgische ingreep een DRG beïnvloedt.
Ten eerste definieert Medicare wat telt als een chirurgische procedure voor het toewijzen van een DRG, en wat niet meetelt als een chirurgische ingreep. Sommige dingen die lijken op chirurgische procedures voor de patiënt die de procedure heeft, tellen niet echt als een chirurgische ingreep bij het toewijzen van uw DRG.
Ten tweede is het belangrijk om te weten of de betreffende chirurgische procedure in dezelfde belangrijke diagnostische categorie valt als de hoofddiagnose. Elke hoofddiagnose maakt deel uit van een belangrijke diagnostische categorie, ruwweg gebaseerd op lichaamssystemen. Als Medicare van mening is dat uw chirurgische ingreep binnen dezelfde belangrijke diagnostische categorie valt als uw belangrijkste diagnose, zal uw DRG anders zijn dan als Medicare van mening is dat uw chirurgische procedure geen verband houdt met uw belangrijkste diagnose. In het bovenstaande voorbeeld met mevrouw Gomez beschouwt Medicare de heupprothese en de gebroken heup in dezelfde belangrijke diagnostische categorie.

Meer over stap 3: Comorbide aandoeningen en complicaties

Omdat het meer middelen gebruikt en waarschijnlijk meer kost om te zorgen voor een patiënt als mevrouw Gomez, die zowel een gebroken heup als een acuut congestief hartfalen heeft, dan om een patiënt met een gebroken heup en geen andere problemen te verzorgen, nemen veel DRG's dit rekening houden. Medicare maakt zelfs onderscheid tussen belangrijke comorbide aandoeningen zoals acuut congestief hartfalen of sepsis, en niet-zo-grote comorbide aandoeningen zoals een acute opflakkering van chronische COPD omdat grote comorbide aandoeningen meer middelen vereisen om te behandelen dan niet-zo-grote comorbiditeitscondities. . In dergelijke gevallen kunnen er drie verschillende DRG's zijn, ook wel DRG-triplet genoemd:

Een lager betalende DRG voor de hoofddiagnose zonder comorbide aandoeningen of complicaties.
Een gemiddeld betalende DRG voor de hoofddiagnose met een niet-zo-grote comorbide aandoening. Dit staat bekend als een DRG met een CC of een comorbid condition.
Een hoger betalende DRG voor de hoofddiagnose met een belangrijke comorbide aandoening, bekend als een DRG met een MCC of major comorbid condition.

Als u een arts bent die vragen krijgt van de coder of de compliance-afdeling, zullen veel van deze vragen gericht zijn op het bepalen of de patiënt werd behandeld voor een CC of MCC tijdens zijn of haar ziekenhuisverblijf, naast de behandeling voor de principal diagnose.
Als u een patiënt bent die naar uw rekening kijkt of uw voordelen uitlegt en uw zorgverzekeraar betaalt voor ziekenhuisopnames op basis van het DRG-betalingssysteem, ziet u dit terug in de titel van de DRG die u hebt gekregen. Een DRG-titel met "met MCC" of "met CC" betekent dat, naast de behandeling van de hoofddiagnose waarvoor u bent opgenomen, het ziekenhuis ook zijn middelen heeft gebruikt om een comorbiditeitsconditie tijdens uw ziekenhuisopname te behandelen.