De lijst met alleen inpatiënten Hoe Medicare betaalt voor uw operatie

Chirurgie is niet goedkoop en u wilt weten hoe (of als) Medicare ervoor gaat betalen lang voordat u onder het mes gaat. Simpel gezegd, Medicare dekt uw operatie onder deel A of deel B. Dit laatste kan u duizenden extra kosten besparen.

Voorbereiding op chirurgie

Er zijn verschillende dingen waar u aan moet denken voordat u geopereerd wordt. De eerste is natuurlijk of de procedure al dan niet noodzakelijk is of dat er andere behandelingsalternatieven zijn. Daarna komt de logistiek van hoe en waar uw operatie zal worden uitgevoerd. Tot slot, hoeveel zal de verzekering betalen voor de rekening? U dient geen electieve operatie of procedure te ondergaan zonder vooraf deze problemen aan te pakken.
Zoals de meeste dingen onder de Medicare-paraplu, is niet alles zwart-wit. Weinig mensen zijn zich ervan bewust dat de Centra voor Medicare en Medicaid (CMS) een lijst met operaties hebben opgesteld die worden behandeld door Medicare Deel A. Andere operaties, zolang er geen complicaties zijn en de persoon die een operatie ondergaat geen significante chronische aandoeningen heeft waardoor ze een hoog risico lopen op complicaties, standaard bij Medicare Part B. Dit heeft niet alleen invloed op hoeveel u zult betalen, maar ook op de plaats waar uw operatie kan worden uitgevoerd.

Medicare lijst met alleen inpatiënte operaties

Elk jaar brengt CMS een bijgewerkte lijst met alleen inpatiënte operaties uit. De operaties op deze lijst zijn niet willekeurig gekozen. Vanwege de complexiteit van de procedure, het risico op complicaties, de behoefte aan post-operatieve monitoring en een verwachte langere tijd voor herstel, begrijpt CMS dat deze operaties een hoge mate van zorg vereisen.
Voorbeelden van alleen inpatiënte operaties zijn:

Coronaire bypass transplantatie (CABG)
Maag-bypass-operatie voor obesitas
Hartklepreparatie of klepvervanging
Gedeeltelijke colectomie (gedeeltelijke verwijdering van de dikke darm)
Complete heupvervanging

Tot ieders verbazing werd in 2018 een gebruikelijke procedure voor de Inpatient Only-lijst afgenomen. Totale knieprothesen, d.w.z. totale knie-arthroplastiek, vallen niet langer onder deel A. Zij worden nu als een procedure onder deel B beschouwd..
Voor de veiligheid van Medicare begunstigden, moeten alleen inpatiënte operaties worden uitgevoerd in een ziekenhuis. Medicare Deel A dekt de meeste chirurgische kosten, en u betaalt een eigen risico van $ 1.340 in 2018.

Operaties uitgevoerd in ambulante chirurgiecentra

Operaties op de alleen-opgenomen lijst kunnen niet worden uitgevoerd in een Ambulatory Surgery Center (ASC). In feite publiceert CMS een specifieke lijst van poliklinische operaties die kunnen worden uitgevoerd op een ASC. Deze lijst wordt addendum AA genoemd.
Per definitie is een ASC een ambulante medische faciliteit waar operaties worden uitgevoerd. Het kan al dan niet aangesloten zijn bij een ziekenhuis. U kunt ASC's ook wel chirurgiecentra op dezelfde dag noemen.
Volgens de CMS-richtlijnen "zijn de chirurgische codes die op de ASC-lijst staan van afgedekte chirurgische ingrepen die waarvan is vastgesteld dat ze geen significant veiligheidsrisico vormen voor Medicare-begunstigden wanneer ze zijn geleverd in ASC's en waarvan niet wordt verwacht dat ze actieve medische monitoring vereisen op middernacht van de dag waarop de chirurgische ingreep wordt uitgevoerd (overnachting). "Simpel gezegd, deze operaties hebben een laag risico en er wordt niet verwacht dat ze na 24 uur zorg en controle nodig hebben.
Voorbeelden van procedures die kunnen worden uitgevoerd in ACS zijn onder meer:

Cataract verwijdering
Colonoscopie met of zonder biopsie
Epidurale injectie voor rugpijn
Prostaat biopsie
Shockwave-therapie voor nierstenen

Deze operaties zullen worden gedekt door Medicare Deel B. U moet een co-assurantie van 20 procent betalen voor alle aspecten van uw zorg, van anesthesie tot IV-therapie, van medische benodigdheden tot medicijnen tot kamer en pension en natuurlijk de operatie zelf. Het is gemakkelijk om te zien hoe de kosten het aftrekbare bedrag van Deel A aanzienlijk zouden kunnen overschrijden.

CMS-operatielijsten en patiëntveiligheid

De alleen-in-de-chirurgie operatielijst gaat niet alleen over de betaling; het gaat ook om veiligheid.
Het personeel in een ziekenhuis is heel anders dan in een ASC. Terwijl een ziekenhuis over middelen van 24 uur beschikt, kan een ASC mogelijk 's nachts minder personeel hebben. De meeste ASC's hebben na de ingreep geen arts op locatie.
Als er na uren een complicatie is, is het onwaarschijnlijk dat een ASC over de juiste middelen en personeel zou beschikken om het te beheren. Dit kan betekenen dat een patiënt moet worden overgebracht naar een nabijgelegen ziekenhuis. Aangezien de zorg in een ASC beperkt is tot een 24-uursverblijf, zou een patiënt die meer tijd nodig zou hebben voor herstel, ook moeten worden overgebracht naar een ziekenhuis.
Om deze redenen moeten alle procedures op de lijst Alleen opgenomen in een ziekenhuis worden uitgevoerd. Dat betekent echter niet dat andere operaties niet in een ziekenhuisomgeving worden uitgevoerd. Als een operatie niet op de alleen-lijst staat en niet op addendum-AA, moet deze ook in een ziekenhuis worden uitgevoerd.

Traditioneel Medicare-voordeel vergeleken met Medicare

Traditionele Medicare (deel A en deel B) en Medicare Advantage (deel C) volgen verschillende regels. Terwijl traditionele Medicare alle hierboven beschreven betalingsrichtlijnen volgt, hoeven Medicare Advantage-plannen dat niet te doen. Ze kunnen ervoor kiezen operaties als intramuraal of poliklinisch te betalen, d.w.z. meer of minder betalen, ongeacht of ze op de lijst Alleen opgenomen zijn. Dit kan financiële problemen voor u opleveren.
Ongeacht het type Medicare-plan dat u heeft, moet een operatie op de lijst Alleen opgenomen in een ziekenhuis worden uitgevoerd.
Er kunnen voordelen zijn aan het hebben van een Medicare Advantage-plan. Overweeg rehabilitatiezorg na uw operatie. Als u wilt dat traditionele Medicare betaalt voor een verblijf in een bekwame verpleeginrichting, moet u ten minste drie opeenvolgende dagen als inwoner worden opgenomen. Medicare Advantage-plannen hebben de optie om af te zien van de driedaagse regel. Dit kan u aanzienlijk besparen op revalidatiekosten als uw ziekenhuisverblijf korter duurt.

Een woord van heel goed

Medicare behandelt niet alle operaties hetzelfde. Er wordt elk jaar een lijst met alleen inpatiënt-operaties vrijgegeven door CMS. Deze procedures worden automatisch goedgekeurd voor deel A-dekking en moeten worden uitgevoerd in een ziekenhuis. Alle andere operaties, zolang er geen complicaties zijn, vallen onder Deel B.
CMS geeft ook een jaarlijks addendum AA vrij dat specificeert welke poliklinische (dat wil zeggen niet alleen niet-klinische) procedures kunnen worden uitgevoerd in Ambulatory Surgery Centers. Alle resterende poliklinische operaties moeten worden uitgevoerd in een ziekenhuis voor iedereen op Medicare.
Zoek uit in welke groep uw procedure van tevoren valt, zodat u beter kunt plannen en extra stress kunt voorkomen.