Waarom worden de maximumvergoedingen voor ziektekostenverzekering elk jaar verhoogd?

Als u een zorgplan heeft dat voldoet aan de Wet betaalbare gezondheidszorg (ACA), is uw eigen maximummaximum niet meer dan $ 7.900 in 2019. Als u meer dan één persoon uw plan hebt, is de gecombineerde familie uit eigen zak maximum kan $ 15.800 niet overschrijden, hoewel het plan een ingebed persoonlijk out-of-pocket maximum moet hebben dat $ 7.900 niet kan overschrijden. 
Het is belangrijk om te begrijpen dat het maximale uit uw eigen budget kan zijn lager dan deze bedragen ... het kan gewoon niet hoger zijn (tenzij je een plan met grootvaders of grootmachten hebt). U kunt dus een polis hebben met een aftrekbaar bedrag van $ 1.000 en een maximaal eigen risico van $ 4.000. Dat ligt binnen de richtlijnen van de regelgeving en is vrij gebruikelijk, afhankelijk van het metaalniveau van het plan (bronzen plannen hebben meestal de hoogste out-of-pocket maxima - vaak op het hoogst mogelijke niveau - terwijl goudplannen (en platinaplannen) in gebieden waar ze beschikbaar zijn) hebben de neiging om de laagste out-of-pocket maxima te hebben, meestal een stuk lager dan het maximaal toegestane niveau).

Nog een toename van het out-of-pocket-maximum voor 2020

In januari 2019 heeft het ministerie van Volksgezondheid en Human Services (HHS) de voorgestelde baten- en betalingsparameters voor 2020 vrijgegeven. Hierin behandelde HHS een breed scala aan kwesties, waaronder eigen maximummaxima, net als elk jaar..
Voor 2020 heeft HHS een eigen maximum van $ 8200 voor een persoon voorgesteld, en $ 16.400 voor een gezin (ingebed individuele out-of-pocket maxima zijn vereist voor gezinsplannen). Nogmaals, er zullen voldoende plannen beschikbaar zijn met lagere out-of-pocket maxima. Maar geen nieuwe plannen zullen out-of-pocket maxima boven dit niveau kunnen hebben, ervan uitgaande dat de out-of-pocket-caps gefinaliseerd worden zoals voorgesteld (zoals het geval was in elk vorig jaar).
Voor het perspectief was het eigen maximum van 2014 - het eerste jaar dat ACA-compliant-plannen beschikbaar waren - $ 6.350 voor een persoon en $ 12.700 voor een gezin. Vanaf 2019 is het out-of-pocket maximum met meer dan 24 procent gestegen. En tegen 2020, aangenomen dat de voorgestelde bedragen zijn afgerond, is het eigen risico vanaf 2014 met 29 procent gestegen.

Waarom stijgt het eigen risico maximaal eenmaal per jaar?

In wezen is het een methode om de premies onder controle te houden en de medische inflatie bij te houden. En voor 2020 heeft HHS een verandering voorgesteld in de manier waarop de formule werkt (details staan ​​in de voorgestelde baten- en betalingsparameters), wat uiteindelijk tot een maximum van 2,5 procent hoger zal uitkomen dan anders het geval zou zijn geweest.
In voorgaande jaren heeft de HHS een formule gebruikt die de gemiddelde huidige jaarlijkse premie voor ziektekostenverzekering voor door de werkgever gesponsorde plannen vergeleek ($ 6.396 in 2018, die werd gebruikt om de veranderingen voor 2019 te berekenen), met de gemiddelde jaarlijkse gezondheid per ingeschreven persoon verzekeringspremie voor door de werkgever gesponsorde plannen in 2013 ($ 5.110). Maar voor 2020 hebben ze voorgesteld premies voor individuele marktplannen, samen met door de werkgever gesponsorde plannen, mee te nemen in de berekening.
Hier is hoe dit werkte voor 2019: ten eerste, we kijken naar hoe veel hoger de gemiddelde door de werkgever gesponsorde premies waren in 2018 versus 2014. Dus we nemen 6.396 minus 5.110 en krijgen 1.286. Vervolgens verdelen we dat met 5.365 om de procentuele stijging van de gemiddelde premie per premie te zien voor door de werkgever gesponsorde plannen. We krijgen 0,25166, of ongeveer 25,2 procent.
Nu nemen we het initiële out-of-pocket maximum dat is vastgesteld voor 2014 ($ 6.350) en verhogen dit met 25,2 procent. We eindigen met ongeveer $ 7.950. 
Maar er is een bepaling in de verordening die vereist dat HHS afrondt naar de dichtstbijzijnde $ 50, dus het resultaat werd afgerond naar $ 7.900.
Kort gezegd is het idee dat de door de werkgever gesponsorde premies tussen 2013 en 2018 met ongeveer 25,2 procent zijn gestegen, dus de out-of-pocket-maxima moesten ook met ongeveer hetzelfde percentage stijgen van 2014 tot 2019 (omdat ze naar beneden afgerond zijn, de effectieve toename van out-of-pocket maxima was iets kleiner).
Voor 2020 heeft HHS voorgesteld om de verandering van de gemiddelde particuliere marktpremies, met inbegrip van zowel individuele marktpremies als door de werkgever gesponsorde premies, van 2013 tot 2019 te bekijken. Beleidsanalisten hebben opgemerkt dat dit zal resulteren in een groter out-of-pocket maximum, sinds premies in de individuele markt zijn sterker gestegen dan premies in de door de werkgever gesponsorde markt (maar dat is te wijten aan de drastische veranderingen in de individuele markt als gevolg van de ACA; het is onmogelijk om appels met appels te vergelijken wanneer we naar individuele marktplannen in 2013 kijken versus individuele marktplannen in 2014 en daarna).
Ongeacht of de formule individuele marktpremies bevat of alleen premies voor door de werkgever gesponsorde plannen, het is mogelijk dat de out-of-pocket-maxima van het ene jaar op het andere zouden dalen, als de gemiddelde premies zouden dalen. 2020 zal pas het zesde jaar zijn waarin limieten worden opgelegd voor out-of-pocket maxima (vóór 2014 waren verzekeraars vrij om hun out-of-pocket-maxima in te stellen zoals zij dat nodig achten). En hoewel de out-of-pocket maxima elk jaar tot nu toe zijn toegenomen, is er geen regel die zegt dat ze dit elk jaar zullen blijven doen.

Wat betekent 'out-of-pocket' maximum?

Het out-of-pocket maximum van een plan (ook wel maximum out-of-pocket genoemd) is het totale bedrag dat de patiënt in een bepaald jaar zou moeten betalen voor In het netwerk behandeling die is geclassificeerd als essentiële gezondheidsvoordelen. Als u zorg ontvangt buiten het netwerk van uw plan, kan het eigen maximumbedrag hoger zijn of onbeperkt.
Zolang u in het netwerk blijft en zorg ontvangt die onder uw gezondheidsplan valt, worden uw totale uitgaven voor het jaar in 2019 niet hoger dan $ 7.900. Dit omvat een combinatie van uw

• aftrekbaar (het bedrag dat u betaalt voordat de meeste voordelen ingaan) 
• copays (het kleinere bedrag dat u betaalt om een ​​arts te raadplegen, een recept in te vullen, een specialist te bezoeken, naar de eerste hulp te gaan, enz.), en
• coinsurance (het percentage van de claim dat u betaalt nadat u uw eigen risico hebt betaald, maar voordat u uw eigen maximumbedrag hebt bereikt).

Niet alle plannen omvatten alle drie uitgaventerreinen. Een HSA-gekwalificeerd High Deductible Health Plan zal bijvoorbeeld gewoonlijk geen copays omvatten, maar heeft wel een eigen risico en kan al dan niet co-verzekering hebben (in sommige gevallen is het eigen risico op de HDHP het volledige eigen maximum, terwijl andere HDHP's een eigen risico plus co-assurantie hebben om het eigenlijke maximum te bereiken).
Zodra u het out-of-pocket maximum voor het jaar hebt bereikt, betaalt uw gezondheidszorgplan 100% van uw in-netwerk, gedekte kosten voor de rest van het jaar. Maar als u halverwege het jaar van schema wisselt (als gevolg van een kwalificerende gebeurtenis die een speciale inschrijvingsperiode initieert), beginnen uw contante uitgaven opnieuw met het nieuwe plan. En zelfs als u jaar na jaar hetzelfde plan blijft houden, beginnen uw contante kosten aan het begin van elk jaar opnieuw. 
De eis van de ACA dat gezondheidsplannen de eigen kosten voor eigen rekening afdekken, is van toepassing op individuele en collectieve plannen, inclusief grote groepsplannen. Maar grootvaderplannen zijn vrijgesteld, evenals grootmachten voor individuele en kleine groepen. Grote groepsplannen zijn niet vereist om de essentiële gezondheidsvoordelen van de ACA te dekken, maar voor zover ze dat wel doen, kunnen ze van het lid niet verlangen dat het meer betaalt in contante kosten dan het jaarlijkse maximum dat geldt voor dat jaar.