Nauwkeurige codering voor poliklinische procedures

Volgens CMS worden jaarlijks meer dan 5 miljard medische claims ter betaling ingediend. Gestandaardiseerde codering is belangrijk om ervoor te zorgen dat deze claims op een consistente manier worden verwerkt. Verzekeringsmaatschappijen, externe betalers en federale en nationale voorschriften hebben de toenemende bezorgdheid geuit over het belang van nauwkeurige codering voor ambulante diensten. Wanneer providers niet voldoen aan de coderingsvereisten die noodzakelijk zijn voor het factureren van poliklinische procedures, is de kans op onjuiste facturering verhoogd.
Medicare maakt gebruik van een PPS (Prospective Payment System) en vergoedingsschema's waarbij een terugbetalingsmethode wordt gebruikt die op een vast bedrag is gebaseerd. Er zijn individuele PPS's en vergoedingsschema's op basis van de geleverde services.

Prospective Payment Systems

• Acute klinische ziekenhuizen
• Thuiszorgagentschappen
• hospitium
• Ziekenhuis poliklinisch
• Intramurale psychiatrische voorzieningen
• Rehabilitatievoorzieningen voor patiënten
• Ziekenhuizen voor langdurige zorg
• Ervaren verpleegfaciliteiten

Tariefschema's

• artsen
• Ambulancediensten
• Klinisch laboratoriumdiensten
• Duurzame medische apparatuur, protheses, orthesen en benodigdheden

Onder het PPS en Fee Schedule, wordt aan elke provider een vooraf bepaald bedrag terugbetaald op basis van de gerapporteerde procedure code. Onnauwkeurige codering kan ertoe leiden dat niet aan de coderingsvereisten wordt voldaan. Er zijn tien gebieden die verband houden met onjuiste codering van polikliniekprocedures.

1. Foutieve service-eenheden melden
2. Ongepaste facturering voor observatiediensten
3. Het melden van onjuiste kosten vanwege verouderde beschrijvingsbeschrijvingen
4. Het indienen van dubbele kosten of het niet volgen van de NCCI-richtlijnen (National Correct Coding Initiative) voor Medicare en Medicaid
5. Ongepaste melding van procedurecodemodificatoren
6. Onjuiste E / M (evaluatie en beheer) codeselectie
7. Het melden van een "alleen-intramurale" procedure op een poliklinische claim
8. Claims indienen voor medisch onnodige diensten
9. Niet-naleving van de disconteringsregels voor meerdere procedures
10. Diensten geleverd door een stagiair, bewoner of een andere professional met een niet-goedgekeurde status zonder de vereiste arts-supervisor

Codeerfouten kunnen aan een aantal factoren worden toegeschreven.

• Tijddrukken en / of beperkingen
• afleiding
• Gebrek aan codeerervaring
• Menselijke fout
• Gebrek aan communicatie
• Verouderde patiënt ontmoetingsvormen

Deze factoren hebben de neiging om onbedoeld te zijn, maar bij het coderen fouten optreden op een consistente basis, kunnen aanbieders in strijd met de False Claims Act van abusievelijke facturering worden overwogen. Fraude wordt soms verward met misbruik. Misbruik is de onbedoelde facturering voor items of services die niet zijn geleverd. De vier gemeenschappelijke gebieden die worden geïdentificeerd als fraude of misbruik zijn:

1. Facturering voor medische apparatuur die nooit is verstrekt De meest voorkomende fraude met Medicare-fraude is de facturering van duurzame medische apparatuur (DME). DME verwijst naar alle medische apparatuur die nodig is voor de medische of fysieke toestand van een patiënt. Het omvat rolstoelen, ziekenhuisbedden en andere apparatuur van die aard. De provider brengt Medicare in rekening voor apparatuur die de patiënt nooit heeft ontvangen. Mobiliteitsscooters zijn vooral populair voor Medicare-fraudeschema's.
2. Facturering voor services die nooit zijn uitgevoerdIn dit geval factureert de provider voor tests, behandelingen of procedures die nooit zijn uitgevoerd. Dit kan worden toegevoegd aan de lijst met tests die een patiënt daadwerkelijk heeft ontvangen en die nooit wordt opgemerkt. Een provider kan ook diagnosecodes vervalsen om onnodige tests of services toe te voegen.
3. Upgraden van kostenMisrepresenting een niveau van service of procedure uitgevoerd om meer te laden of een hoger terugbetalingspercentage te ontvangen, wordt als upcoding beschouwd. Upcoding treedt ook op wanneer een uitgevoerde service niet wordt gedekt door Medicare, maar de provider factureert een gedekte service op zijn plaats.

1. Ontvlechtende kosten Sommige diensten worden als all-inclusive beschouwd. Ontvlechting is het factureren van procedures die afzonderlijk worden gefactureerd als een enkele charge. Een leverancier factureert bijvoorbeeld voor twee unilaterale screening-mammogrammen in plaats van voor 1 bilateraal screeningsmammogram.

Coderingsclaims geven de verzekeringsbetaler nauwkeurig de symptomen, ziekte of letsel van de patiënt en de behandelingsmethode die door de arts is uitgevoerd. Er treden coderingsfouten op wanneer de claim wordt ingediend bij de verzekeringsmaatschappij met de verkeerde diagnose of procedurecode voor de claim. Onnauwkeurige codering kan tot veel negatieve uitkomsten leiden. Het is absoluut noodzakelijk dat het medische kantoor een compliance-systeem ontwikkelt dat de schending van medische coderingsvereisten kan voorkomen.