Correcte codering voor Medicare
De codering van Medicare-claims heeft een unieke set vereisten waaraan providers kunnen refereren om codering gerelateerde weigeringen of ongepaste betalingen te voorkomen. Deze reeks coderingsvereisten wordt NCCI- of CCI-beleid voor Medicare-services genoemd.
National Correct Coding Initiative (NCCI) is ontwikkeld door de Centres of Medicare en Medicaid Services (CMS) om ongeschikte Medicare-betalingen als gevolg van codeerfouten te voorkomen.
Er zijn drie soorten NCCI-bewerkingen:
- Procedure-tot-procedure bewerkingen
- Medisch onwaarschijnlijke bewerkingen
- Add-on code bewerkingen
- Het Current Procedural Terminology (CPT) Manual van de American Medical Association's (AMA)
- Lokaal en nationaal Medicare-beleid
- Namen van nationale maatschappijen
- Standaard medische praktijken
- Huidige codeermethoden
- National Correct Coding Initiative Policy Manual for Medicare Services
- NCCI-bewerkingen gebruikt voor claims van gebruikers
- NCCI-bewerkingen gebruikt voor poliklinische ziekenhuisclaims in de Outpatient Code Editor (OCE)
- NCCI Veelgestelde vragen (FAQ)
- MUE Overzicht
- MUE Veelgestelde vragen (FAQ)
- HCPCS / CPT-codes met gepubliceerde MUE-waarden in de Practitioner / DME Supplier MUE-tabel
- HCPCS / CPT-codes met gepubliceerde MUE-waarden in de MUE-tabel voor ziekenhuisoproepdiensten
- HCPCS / CPT-codes met gepubliceerde MUE-waarden in de MUE-tabel met leveranciers van duurzame medische apparatuur (DME)
- Huidige kwartaalversie update-wijzigingen voor NCCI-bewerkingen en gepubliceerde MUE's
- Medicare Learning Network-publicatie: "Medicare Claim Review-programma's: MR, NCCI-bewerkingen, MUE's, CERT en Recovery Audit Program"
- Medicare Learning Network Publication: "Gebruik van de National Correct Coding Initiative (NCCI) Tools"
NCCI: procedure-tot-procedure bewerkingen
NCCI procedure-tot-procedure bewerkingen zijn van toepassing op zowel CPT- als HCPCS-procedurecodes.CPT-codes zijn Common Procedural Codes en zijn ontwikkeld en gedeponeerd door de American Medical Association in 1966. Dit zijn een systeem van alfanumerieke codes van vijf tekens die in een gestandaardiseerde methode medische, chirurgische en diagnostische diensten beschrijven.
HCPCS of de Common Procedure Coding System-niveaus I en II van de gezondheidszorg. Niveau I bestaat uit CPT-codes en niveau II bevat alfanumerieke codes die worden gebruikt om producten, benodigdheden en diensten te identificeren die niet zijn opgenomen in de CPT-codes wanneer deze worden gebruikt buiten het kantoor van een arts..
Procedure-procedure-naar-procedure NCCI verhindert de rapportage en betaling van diensten die niet samen op de claim moeten worden gefactureerd. NCCI-bewerkingen zijn te vinden op vier tabellen op de CMS-website.
Deze tabellen zijn een referentie voor ziekenhuizen en artsen om codesets te identificeren die niet op dezelfde claim kunnen worden ingediend of die elkaar wederzijds uitsluiten. Als de claim beide codes bevat, zijn er twee mogelijkheden die kunnen optreden:
- Afhankelijk van of de code wordt vermeld in kolom 1 of kolom 2 van de tabel, wordt de kolom 2-code geweigerd. Voorbeeld: een provider mag een unilateraal diagnostisch mammogram niet rapporteren met een bilateraal diagnostisch mammogram. Het unilaterale mammogram voor diagnostische doeleinden komt niet in aanmerking voor betaling.
- Als de tabel aangeeft dat er een klinisch geschikte modifier is en de modifier wordt gebruikt, komen beide kolommen in aanmerking. Voorbeeld: gebruik Modifier 59 met de secundaire, aanvullende of kleinere procedure zoals vermeld in kolom 1 of kolom 2, indien van toepassing.
NCCI: Medisch onwaarschijnlijke bewerkingen
Medisch onwaarschijnlijke NCCI-bewerkingen (MUE's) zijn ook van toepassing op CPT- en HCPCS-codes.Hoewel procedure-naar-procedure bewerkingen de betaling van procedures verhinderen die niet samen aan een medische claim moeten worden gerapporteerd, verhinderen MUE's de betaling voor het ongepaste aantal eenheden voor één procedure.
Bepaalde procedures hebben een maximumaantal eenheden dat voor dezelfde Medicare-patiënt (begunstigde) op dezelfde servicedatum door dezelfde aanbieder moet worden gerapporteerd. Een venapunctuurcode moet bijvoorbeeld slechts één keer per claim worden gerapporteerd of deze weigert.
Hoewel artsen en ziekenhuizen worden aangemoedigd om alleen het maximaal toegestane aantal eenheden voor CPT- en HCPCS-codes te rapporteren, moeten ze ook nalevingsrichtlijnen volgen..
- Voorkom ontvlechtingsprocedures. Sommige services worden als all inclusive beschouwd. Ontvlechting is het factureren van procedures die afzonderlijk worden gefactureerd als een enkele charge. Een leverancier factureert bijvoorbeeld voor twee unilaterale screening-mammogrammen in plaats van voor 1 bilateraal screeningsmammogram.
- Vermijd upcoding procedures. Een verkeerde weergave van een serviceniveau of procedure die wordt uitgevoerd om meer in rekening te brengen of een hoger terugbetalingspercentage te ontvangen, wordt als een upcoding beschouwd. Upcoding treedt ook op wanneer een uitgevoerde service niet wordt gedekt door Medicare, maar de provider factureert een gedekte service op zijn plaats.
NCCI: Add-on-codebewerkingen
Wijzigingen in de add-on voor de NCCI voorkomen de betaling van add-on codes die worden beschouwd als onderdeel van de primaire CPT- en HCPCS-codes.Add-on codes die zijn opgenomen in de primaire procedure zijn niet afzonderlijk te rapporteren en komen daarom niet in aanmerking voor betaling. Er zijn echter enkele add-on-codes die aanvullend zijn op de primaire procedure en die in aanmerking komen voor betaling.
Het CPT-handboek identificeert en heeft specifieke instructies voor de meeste add-on codes. Voor procedures die een specifieke primaire code hebben, moet de add-oncode niet als een aanvullende code worden gerapporteerd.
