Overzicht van het UB-04-formulier

Het UB-04 uniforme factureringsformulier is het standaard claimformulier dat elke institutionele aanbieder kan gebruiken voor de facturering van medische en mentale gezondheidsclaims. Het is bedrukt met rode inkt op wit standaardpapier. Hoewel ontwikkeld door de Centra voor Medicare en Medicaid (CMS), is het formulier de standaardvorm geworden die door alle verzekeringsmaatschappijen wordt gebruikt.
Het National Uniform Billing Committee en de American Hospital Association ontwerpen en wijzigen de specificaties voor de officiële UB-04 elektronische dataset. Ze publiceren de UB-04-handleiding.

Wie kan een claim indienen met behulp van de UB-04?

Elke institutionele aanbieder kan de UB-04 gebruiken voor het in rekening brengen van medische claims. Dit bevat:

Gemeenschappelijke centra voor geestelijke gezondheidszorg
Uitgebreide revalidatiefaciliteiten voor ambulante patiënten
Ziekenhuizen met kritische toegang
Eindstadium nierziekte faciliteiten
Federaal gekwalificeerde gezondheidscentra
Histocompatibiliteitslaboratoria
Thuiszorgagentschappen
Hospices
ziekenhuizen
Voorzieningen voor Indiase gezondheidsdiensten
Orgaankopenorganisaties
Poliklinische fysiotherapeutische diensten
Ergotherapeutische diensten
Spraak pathologische diensten
Religieuze niet-medische instellingen voor gezondheidszorg
Klinieken op het platteland
Ervaren verpleegfaciliteiten

Tips voor het voorbereiden van de UB-04

Om het formulier nauwkeurig en volledig in te vullen, moet u het volgende doen:

Neem contact op met elke verzekeringsbetaler om te bepalen welke gegevens vereist zijn.
Zorg ervoor dat alle gegevens correct en correct in de juiste velden worden ingevoerd.
Voer verzekeringsinformatie in, inclusief de naam van de patiënt, precies zoals deze op de verzekeringskaart staat.
Gebruik de juiste diagnosecodes (ICD-9 of ICD-10) en procedurecodes (CPT / HCPCS) met behulp van modifiers indien nodig.
Gebruik alleen het fysieke adres voor het veld van de servicefaciliteit.
Vermeld NPI-informatie (National Provider Identifier) waar aangegeven.

Meer gedetailleerde instructies zijn te vinden op www.cms.gov of www.nubc.org.

Velden van de UB-04

Er zijn 81 velden of lijnen op een UB-04. Ze worden form-locators of 'FL' genoemd. Elke vormlocator heeft een uniek doel.

Form locator 1: Naam van factureringsprovider, adres, plaats, staat, postcode, telefoon, fax en landcode
Form locator 2: De naam, het adres, de stad, de staat, de postcode en de ID van de factureringsprovider als dit verschilt van veld 1
Form locator 3: Patiëntencontrolenummer en het medisch dossiernummer voor uw instelling
Form locator 4: Type factuur (TOB). Dit is een viercijferige code die begint met nul, volgens de richtlijnen van het National Uniform Billing Committee.
Form locator 5: Federaal belastingnummer voor uw instelling
Form locator 6: Verklaring van en tot datum voor de service waarop de claim betrekking heeft, in MMDDYY-indeling (maand, datum, jaar).
Form locator 7: Niet in gebruik
Form locator 8: Patiëntnaam in Last, First, MI-indeling
Form locator 9: Patiëntenstraatadres, stad, provincie, postcode en landcode
Form locator 10: Patiënt geboortedatum in MMDDCCYY (maand, dag, eeuw, jaar) formaat
Form locator 11: Patiënt seks (M, F of U)
Form locator 12: Opnamedatum in MMDDCCYY-indeling
Form locator 13: Toegangsuur met tweecijferige code van 00 voor middernacht tot 23 voor 11 p.m.

Formulierzoeker 14: Soort bezoek: 1 voor noodgevallen, 2 voor dringendheid, 3 voor keuzevakken, 4 voor pasgeborenen, 5 voor trauma's, 9 voor informatie niet beschikbaar.
Form locator 15: Punt van oorsprong (bron van toelating)
Form locator 16: Afvoeruur in hetzelfde formaat als regel 13.
Form locator 17: Ontlaadstatus met behulp van de tweecijferige codes uit de NUBC-handleiding.
Form locator 18-28: Conditiecodes met behulp van de tweecijferige codes uit de NUBC-handleiding voor maximaal 11 exemplaren.
Form locator 29: Ongevalsstatus (indien van toepassing) met behulp van tweecijferige staatscode
Form locator 30: Niet in gebruik
Form locator 31-34 Voorvalcodes en datums met behulp van de NUBC-handleiding voor codes
Form locator 35-36: Opkomstspan codes en datums in MMDDYY-indeling
Form locator 37: Niet in gebruik
Form locator 38: Naam en adres van verantwoordelijke partij
Form locator 39-41: Waardecodes en bedragen voor speciale omstandigheden uit het NUBC-handboek
Form locator 42: Inkomstencodes uit het NUBC-handboek
Formulierzoeker 43: Code omzetcodes, IDE-nummer (onderzoekstoestellen) of Medicaid-medicijnkorting NDC (nationale drugcode)

Form locator 44: HCPCS (Healthcare Common Procedure Coding System), huisvestingspercentages, HIPPS-codes (prospectieve zorgverzekering)
Form locator 45: Servicedata
Form locator 46: Service-eenheden
Formulierzoeker 47: Totale kosten
Form locator 48: Niet-gedekte kosten
Form locator 49: Page_of_ en Aanmaakdatum
Form locator 50: Betalersidentificatie (a) Primair, (b) Secundair, en (c) Tertiair
Formulierzoeker 51: Gezondheidsplan-ID (a) Primair, (b) Secundair en (c) Tertiair
Form locator 52: Vrijgeven van informatie (a) Primair, (b) Secundair, en (c) Tertiair
Formulierzoeker 53: Toekenning van voordelen (a) Primair, (b) Secundair, en (c) Tertiair
Form locator 54: Voorafbetalingen (a) Primair, (b) Secundair, en (c) Tertiair
Form locator 55: Geraamd verschuldigd bedrag (a) Primair, (b) Secundair, en (c) Tertiair
Form locator 56: Landidentificatie provider nationale aanbieder (NPI)
Form locator 57: Ander provider-ID (a) Primair, (b) Secundair, en (c) Tertiair
Form locator 58: Naam van verzekerde (a) Primair, (b) Secundair en (c) Tertiair

Formulierzoeker 59: Relatie van de patiënt (a) Primair, (b) Secundair, en (c) Tertiair
Form locator 60: Verzekerde unieke ID (a) Primair, (b) Secundair, en (c) Tertiair
Form locator 61: Naam verzekeringsgroep (a) Primair, (b) Secundair en (c) Tertiair
Form locator 62: Verzekeringsgroepnummer (a) Primair, (b) Secundair en (c) Tertiair
Form locator 63: Behandelingsmachtigingscode (a) Primair, (b) Secundair, en (c) Tertiair
Form locator 64: Documentcontrolenummer ook aangeduid als Intern controlenummer (a) Primair, (b) Secundair en (c) Tertiair
Form locator 65: Naam van de werkgever van de verzekerde (a) Primair, (b) Secundair, en (c) Tertiair
Form locator 66: Diagnosecodes (ICD)
Form locator 67: Principiële diagnosecode, andere diagnose en aanwezig bij opname (POA) -indicatoren
Form locator 68: Niet in gebruik
Form locator 69: Diagnosecodes opnemen
Form locator 70: Patiëntreden voor bezoekcodes
Form locator 71: Prospective payment system (PPS) code
Form locator 72: Externe oorzaak van letselcode en POA-indicator

Form locator 73: Niet in gebruik
Form locator 74: Andere procedure code en datum
Form locator 75: Niet in gebruik
Form locator 76: Deelnemer NPI, ID, kwalificatiewedstrijden en achternaam en voornaam bijwonen
Form locator 77: Operationeel arts NPI, ID, kwalificatiewedstrijden en voor- en achternaam
Form locator 78: Andere aanbieder NPI, ID, kwalificatiewedstrijden en voor- en achternaam
Formulierzoeker 79: Andere aanbieder NPI, ID, kwalificatiewedstrijden en voor- en achternaam
Form locator 80: Opmerkingen
Form locator 81: Taxonomiecode en kwalificatie