Veelvoorkomende fouten met externe pacemakers

Een van de grootste eigenaardigheden in de noodbehandeling van symptomatische bradycardie is de neiging om atropine-toediening over te slaan en direct naar externe stimulatie te gaan. Het is een gebruikelijke keuze van paramedici. Het denken is dat atropine zo'n verhoogde zuurstofbehoefte veroorzaakt dat het onnodige stress op de hartspier legt en kan leiden tot een hartinfarct. In plaats daarvan gaat het denken, gebruik transcutane stimulatie om de hartslag te verhogen zonder de nadelige gevolgen van atropine.
Zonder in debat te raken over de vraag of dat de juiste keuze is of niet, is het belangrijk om de valkuilen te herkennen van het gebruik van externe transcutane stimulatie. Het is verre van een wondermiddel. Het is een hoogfrequente, laagfrequente procedure die meer dan alleen verwarring bij de nood brengt. Om een patiënt op de juiste manier te ondersteunen bij symptomatische bradycardie, moet men ervoor zorgen dat hij de werking en het klinisch gebruik van een externe transcutane pacemaker volledig begrijpt..

Geschiedenis van pacing

Allereerst zijn er pacemakers geweest, zolang het menselijk hart er maar is. Het komt met zijn eigen natuurlijke pacemakers - inderdaad, elke hartspiercel kan deze rol waar nodig vervullen - maar het gebruik van elektriciteit om een hartcontractie te veroorzaken bestaat al sinds het einde van de achttiende eeuw, zij het op kikkers.
Therapeutische pacemakers zijn halverwege de twintigste eeuw op het klinische toneel geraakt en zijn sindsdien steeds kleiner en slimmer geworden. Er zijn implanteerbare pacemakers die worden gebruikt voor patiënten met chronische hartritmestoornissen. Het gebruik van transcutane externe pacemakers die elektroden gebruiken die zijn ingebed in zelfklevende pleisters zijn sinds 1985 in en uit het ziekenhuis gebruikt.

De machine

Er zijn verschillende merken en modellen van transcutane externe pacemakers, maar ze volgen allemaal hetzelfde basisontwerp. Een hartmonitor die in staat is om ten minste een basis, continu, een enkel beeld elektrocardiogram (ECG) te hebben, is gepaard met een pacemaker die wordt geleverd met twee elektroden. De elektroden worden meestal ingebed in voorgevulkaniseerde zelfklevende pads voor eenmalig gebruik. Bij de meeste moderne modellen is het pacemakergedeelte en de elektroden dubbel zo een defibrillator.
De meeste hiervan hebben ook een printer om het ECG-ritme van de patiënt en eventuele pogingen om het tempo te volgen of te defibrilleren op te nemen. Veel apparaten zijn in staat tot andere bewaking van vitale functies, zoals niet-invasieve bloeddruk (NIBP), pulsoximetrie, end-tidal capnografie, enz. Er zijn enkele trucjes die we kunnen doen met behulp van deze andere vitale functies om te helpen bij het identificeren van de juiste stimulatie. Daarover later meer.
Transcutane pacemakers hebben twee variabelen die de zorgverlener moet controleren: de sterkte van de elektrische impuls en de snelheid van impulsen per minuut. Prijs is redelijk vanzelfsprekend. Dit is een behandeling voor symptomatische bradycardie, dus de snelheidsinstelling moet sneller zijn dan de aritmie van de patiënt. Meestal nemen we een aantal op van ongeveer 80 per minuut. Dit verschilt per landinstelling. Raadpleeg daarom uw arts voor advies over de juiste stimulatiefrequentie.
Elektrische impulsterkte wordt gemeten in milliampères (milliampère voor degenen die het weten). Het kost een minimale hoeveelheid energie om de drempel van een patiënt te doorbreken om een samentrekking te activeren. Die drempel is voor elke patiënt anders en de meest voorkomende fout bij het gebruik van een transcutane pacemaker is dat de energie niet hoog genoeg wordt opgevoerd. Om de zaken nog gecompliceerder te maken, zijn er verschillende drempels voor de geleidingsbanen van het hart en de eigenlijke hartspier, wat betekent dat het ECG mogelijk is om kijken zoals de pacemaker werkt, maar de hartspier reageert niet echt.

Het apparaat bevestigen

Elk model is anders en het is erg belangrijk dat elke zorgverlener tijd besteedt om vertrouwd te raken met het apparaat dat ze in het veld zal gebruiken. Dat gezegd hebbende, de procedures zijn zeer vergelijkbaar voor meerdere merken.
De pacerpads moeten samen met de bewakingselektroden worden bevestigd. Wanneer transcutane pacemakers en defibrillators afzonderlijke apparaten waren, moesten de pacerpads uit de weg van de defibrillatorpaddles worden geplaatst in geval van een hartstilstand, een legitieme zorg bij het spelen met het hartgeleidingssysteem van een patiënt. Nu de meeste transcutane pacemakers als defibrillatoren fungeren, worden de patches vaak voor beide toepassingen hetzelfde geplaatst. Volg opnieuw de aanwijzingen van de fabrikant.
De patient moet verbonden zijn met de hartmonitor. Dit is belangrijk. Voor degenen die bekend zijn met de manier waarop de meeste handmatige hartdefibrillatoren werken, is het een veel voorkomende fout om te veronderstellen dat de pacemakerelektroden (pacerpads) ook het hartritme van de patiënt kunnen volgen. Dat is hoe defibrillatoren werken, maar defibrillators leveren een enkele schok en gaan vervolgens terug naar het bewaken van het ritme. Een transcutane pacemaker levert voortdurend impulsen en heeft niet echt de kans om iets te controleren via de pacerpads.
Zorg ervoor dat de ECG-monitor is ingesteld om een lead te lezen via de bewakingselektroden en niet via de pacerpads. Omdat een gecombineerde defibrillator / pacemaker dezelfde patches voor beide elektrische therapieën gebruikt, is het heel eenvoudig om dit op de verkeerde manier in te stellen. Als het is ingesteld om door de pads te lezen, zullen veel apparaten gewoon niet werken wanneer stimulatie wordt geprobeerd.

Een patiënt pacen

Nadat het apparaat correct is toegepast en geactiveerd, zoekt u pacerpieken in de ECG-tracering. Zodra we dat hebben, is het tijd om de patiënt te trainen:

Stel de snelheid in op de gewenste slagen per minuut. De meeste apparaten hebben standaard een snelheid tussen 70-80, maar de snelheid kan worden aangepast door de zorgverlener.
Verhoog het energieniveau totdat de impulsen een QRS-complex activeren, wat bekend staat als gevangen nemen. De ECG-monitor toont een solide piek voor elke impuls en wanneer elke piek wordt gevolgd per direct door een QRS-complex wordt vastlegging bereikt (zie de afbeelding hierboven).
Voel voor een radiale pols. Er moet een zijn radiale puls voor elk QRS-complex, of dit ding helpt niet. Als de patiënt de radiale puls niet perfuseert, is de bloeddruk nog steeds te laag om duurzaam te zijn.
Bots de energie 10 milliampère voorbij het punt van gevangenneming. Dit verkleint de kans op verlies in de toekomst.

Zodra de pacemaker werkt en de toestand van de patiënt verbetert, overweeg dan een kalmeringsmiddel. Dit ding doet pijn als een gek. Er zal veel skeletspiercontractie van de borstwand optreden bij elke impuls. De patiënt kan het een paar minuten verdragen, maar niet te lang. Als dit in het veld wordt toegepast, moet de patiënt nog steeds naar het ziekenhuis worden vervoerd voordat iets meer invasief (en minder pijnlijk) de transcutane pacemaker kan vervangen.

Valkuilen van transcutane stimulatie

Drie woorden: Capture! Gevangen nemen! Gevangen nemen! De meest voorkomende fout die ik heb gezien bij een transcutane pacemaker-applicatie buiten het ziekenhuis is het niet kunnen vastleggen. De grootste reden is het foutieve lezen van het ECG en van mening zijn dat de opname heeft plaatsgevonden.
Wanneer de pacerpieken vlak voor de QRS-complexen lijken te slaan, kan het lijken alsof het apparaat helpt (zie de afbeelding hierboven). Er zijn een paar indicatoren om deze fout te voorkomen:

Vergelijk het vooraf ingestelde ritme met wat de verzorger gelooft dat het "gestimuleerde" ritme is. Echte capture zal een andere formatie van het QRS-complex laten zien omdat het brandpunt van de impuls van een andere plaats komt (een gigantische patch op de borst die zo groot is als het hart in plaats van een precieze locatie langs de cardiale geleidingsbaan). Als de vorming van de QRS niet is veranderd, is vastleggen zeer onwaarschijnlijk.
Als de pacer groter is dan de QRS-complexen, hebben we nog geen capture bereikt. In de afbeelding hierboven zijn er drie spikes, maar slechts twee QRS-complexen in het deel van de strip zonder capture.
Als de pacerpieken zich op variabele afstand van de QRS-complexen bevinden, is er geen opname mogelijk.
Als de energie lager is dan 40 milliampère voor een volwassen patiënt, is het zeer onwaarschijnlijk dat er een opname kan plaatsvinden. De meeste patiënten hebben een drempel boven dit niveau. Verhoog het een tandje hoger. De meeste apparaten verhogen de energie in stappen van vijf of tien milliampères.

Een QRS voor elke spike; eureka! We hebben capture!
Niet zo snel ... hebben we daar een pols mee? Elektrische capture wordt geïdentificeerd op het ECG, maar fysiek de opname wordt beoordeeld aan de hand van vitale functies. De tweede meest voorkomende fout die ik zie, is het niet bevestigen van fysieke capture. Let op deze tekens:

Een radiale puls voor elke QRS is de beste indicator. Dit vertelt de verzorger dat elke hartcontractie een systolische bloeddruk van ten minste 80-90 mmHg bereikt.
Een hack voor lastige patiënten is om de pulsoximetrie golfvorm te bekijken. Als de golfvorm overeenkomt met de QRS-snelheid-welke moet de snelheid zijn die op het apparaat is ingesteld, of we doen dat niet werkelijk hebben gevangen - dan weten we dat het hart krimpt bij elke QRS. Neem een bloeddruk om te zien of de druk duurzaam is. Als het laag is, kan een vloeibare bolus het probleem helpen oplossen. Zorg ervoor dat u medische aanwijzingen raadpleegt.

Vermijd het gebruik van de halsslagaderpuls als een indicator voor fysieke capture. De samentrekkingen van de skeletspieren die gepaard gaan met transcutane stimulatie maken het echt moeilijk om carotide pulsen te identificeren. Ze zijn er, maar misschien niet zo snel als de pacer, wat de hele reden is om de puls in de eerste plaats te controleren.
Behandel tenslotte de pijn. Er is ten minste één voorbeeld van een patiënt die brandwonden oploopt van pacerpads en patiënten klagen bijna universeel over pijn door skeletspierstimulatie met transcutane stimulatie.