Kan de VN-strategie om HIV-epidemiologisch werk te stoppen?

Het gezamenlijk programma van de Verenigde Naties over HIV / AIDS (UNAIDS) heeft krachtige nieuwe doelen aangekondigd om de wereldwijde AIDS-epidemie in 2014 te beëindigen. Het initiatief, bekend als de 90-90-90-strategie, schetst de manieren om drie voorlopige doelen tegen het jaar 2020:

Om 90 procent van de mensen met hiv te identificeren door middel van uitgebreide testen.
90% van de positief geïdentificeerde personen antiretrovirale therapie geven.
Om ervoor te zorgen dat 90 procent van de mensen in therapie in staat zijn ondetecteerbare virale ladingen te bereiken die een indicatie zijn voor het succes van de behandeling.

Het is bekend dat door het bereiken van dit niveau van virale onderdrukking, mensen met HIV veel minder kans hebben om het virus aan anderen door te geven. Door dit op wereldschaal te doen, zijn UNAIDS-functionarissen er sterk van overtuigd dat de epidemie al in 2030 effectief kan worden beëindigd.
Maar is het echt zo eenvoudig als dat allemaal?
Zelfs de meest fervente voorstanders van de strategie erkennen dat dergelijke doelstellingen nooit eerder zijn bereikt in de geschiedenis van de volksgezondheid. Maar in één adem zullen de meesten het er ook over eens zijn dat zonder de agressieve expansie van bestaande nationale hiv-programma's, de kans om die wereldwijde crisis te verhelpen, allesbehalve verloren is.
Het was deze laatste realiteit die uiteindelijk leidde tot de goedkeuring van de 90-90-90-strategie tijdens een bijeenkomst op hoog niveau van de Verenigde Naties over het beëindigen van AIDS, gehouden in New York City in juni 2016.

Waar zijn we vandaag?

Volgens een UNAIDS-rapport uit 2016, hoewel er in de jaren voorafgaand aan de goedkeuring van 2016 indrukwekkende winsten zijn geboekt, is de vooruitgang zeker niet uniform geweest.
Positief is dat naar schatting 17 miljoen mensen in 2015 een hiv-behandeling hebben gekregen, bijna het dubbele van het aantal behandeld in 2011. In totaal kent bijna 57 procent van de mensen met hiv hun status, een trend die ons goed doet op weg naar het behalen van de testdoelstelling van 90 procent tegen 2020.
Aan de negatieve kant wordt momenteel minder dan de helft van degenen die gediagnosticeerd zijn met HIV (46 procent), behandeld, terwijl slechts 38 procent niet-detecteerbare virale ladingen kan bereiken (voornamelijk als gevolg van lacunes in de behandeling en inconsistente zorg). Met onderdekking en een gebrek aan donorbetrokkenheid om de uitbreiding van wereldwijde programma's te belemmeren, zou het vermogen om deze cijfers te verbeteren waarschijnlijk drastisch worden ondergraven.
Zelfs in de VS dalen de nationale cijfers ver onder de benchmarks die door de VN zijn vastgesteld, waarbij de Centers for Disease Control and Prevention rapporteren dat van de 1,2 miljoen Amerikanen met HIV, 86 procent de diagnose is gesteld, 36 procent een behandeling heeft ondergaan, en slechts 30 procent wordt viraal onderdrukt.
(Deze cijfers werden in 2016 aangevochten door het New York City Department of Health and Mental Hygiene, waarin werd beweerd dat van de 819.200 Amerikanen die leven met HIV, 86 procent is gediagnosticeerd, 68 procent werd behandeld en 55 procent werd viraal onderdrukt.)
Vanuit mondiaal perspectief hebben de UNAIDS-rapportage zowel de lichtpuntjes als de aandachtspunten belicht bij het behalen van de 90-90-90 doelen:

Over het geheel genomen zijn Centraal-Europa, West-Europa en Noord-Amerika het best, met 86 procent van de HIV-populatie positief geïdentificeerd, 56 procent met de behandeling en 47 procent met een niet-detecteerbare virale lading.
In sub-Sahara Afrika, een regio die goed is voor 67 procent van alle mondiale infecties, is de vooruitgang indrukwekkend in veel van de zwaarst getroffen landen, met Botswana, Rwanda, Malawi, Swaziland, Kenia en Lesotho goed op weg om de fast-track doelen.
Evenzo lopen Azië, Thailand en Cambodja ver vooruit op hun 2020-doelstellingen, terwijl China al een indrukwekkende 91% virale onderdrukking heeft gerapporteerd bij zijn behandelde bevolking.
Wat de behandeling betreft, hebben Latijns-Amerika en de Caraïben naar verluidt de hoogste dekking in het algemeen (55 procent), waarbij volgens Brazilië meer dan 80 procent van de HIV-populatie is geïdentificeerd en meer dan 85 procent viraal is onderdrukt.
In tegenstelling tot andere delen van Latijns-Amerika, maar ook Oost-Europa, West-Afrika, Oost-Afrika en Centraal-Afrika hebben hogere percentages hiv-tests niet geleid tot hogere percentages van behandeling of virale onderdrukking. Toegang tot zorg- en supply chain-storingen blijft de voortgang binnen deze regio's belemmeren.

Nog erger zijn Oost-Europa, Rusland en Centraal-Azië, waar injecterend drugsgebruik de infectiegraad blijft verhogen. Barrière voor zorg binnen deze regio's (waaronder homofobie en criminalisering) heeft geleid tot een dramatische toename van het jaarlijkse infectiepercentage.

De kosten van het raken van de 90-90-90 doelen

Volgens functionarissen van UNAIDS moet de internationale financiering om de 90-90-90-doelstellingen te bereiken tegen 2017 naar schatting 19,3 miljard dollar bedragen. Na deze voorspelde piek zullen de jaarlijkse kosten in 2020 dalen tot ongeveer $ 18 miljard, grotendeels als gevolg van geprojecteerde omkeringen in infectiepercentages.
Als de doelstellingen van het programma worden bereikt, kunnen de voordelen enorm zijn, zoals blijkt uit een studie uit 2016 van het Harvard University Centre for AIDS Research. Volgens de studie zou de uitvoering van de strategie in Zuid-Afrika - het land met 's werelds grootste HIV-last - wel 73.000 infecties en 1,2 miljoen sterfgevallen in vijf jaar kunnen voorkomen, en 2 miljoen infecties en 2,5 miljoen doden in 10 jaar tijd..
Hoewel de implementatiekosten alleen al in Zuid-Afrika voor maar liefst 15,9 miljard dollar lagen, werd de kosteneffectiviteit van het plan (in termen van minder ziekenhuisopnames, sterfgevallen en maternale weeskinderen) geacht de hoge kosten te rechtvaardigen..
Hoewel de financieringsdoelen zoals deze redelijk lijken, gezien de langetermijnvoordelen voor nationale gezondheidszorgstelsels, is de simpele waarheid dat de wereldwijde bijdragen elk jaar verder zijn gedaald. Alleen al in de periode 2014-2015 daalden internationale donaties met meer dan een miljard dollar, van $ 8,62 miljard naar $ 7,53 miljard.
Zelfs de VS, die de grootste bijdrage blijven leveren aan het wereldwijde HIV-initiatief, hebben sinds 2011 een getrouwe bijdrage geleverd aan de Obama-regering. De meeste experts suggereren dat de trend zich zal voortzetten, en velen in het Congres pleiten voor de "herberekening" van middelen in plaats van een toename van de totale AIDS-uitgaven.
Helaas moet de bijdrage van de VS in de loop van de huidige financieringscyclus met minstens $ 2 miljard toenemen om de 90-90-90 doelen te bereiken..
Zoals het er nu uitziet, heeft de VS ermee ingestemd om één dollar te matchen voor elke twee door andere landen bijgedragen, maar alleen tot een hard plafond van $ 4,3 miljard (of een derde van het doel van $ 13 miljard van het Global Fund). Dit vertaalt zich feitelijk in een verlaging van het plafond van de vorige $ 5 miljard, met slechts een marginale toename van 7 procent ten opzichte van de vorige $ 4 miljard Amerikaanse bijdrage.
Daarentegen hebben veel landen met veel diepere economische problemen hun toezeggingen opgevoerd, waarbij de Europese Commissie, Canada en Italië elk hun belofte met 20 procent hebben verhoogd, terwijl Duitsland die van hen met 33 procent heeft verhoogd. Zelfs Kenia, waarvan het BBP per capita 1 / 50e is van dat van de VS, heeft $ 5 miljoen toegezegd voor HIV-programma's buiten zijn nationale grenzen.
Maar zelfs buiten de kwestie van dollars en centen, zal de impact van de 90-90-90-strategie extra druk leggen op veel nationale gezondheidszorgstelsels die noch de middelen hebben om de financiering op te nemen, noch de infrastructuur of de toeleveringsketenmechanismen om effectief zorg te leveren. Medicijnen zijn al regelmatig in veel delen van Afrika te vinden, terwijl het nalaten om patiënten in de zorg te behouden, de winst ombuigt die is gemaakt door individuen op therapie te zetten in de eerste plaats.
Zonder de extra middelen om deze en andere structurele belemmeringen aan te pakken, waarschuwen UNAIDS-functionarissen dat de kosten van falen hoog kunnen zijn, wat resulteert in naar schatting 17,6 miljoen nieuwe infecties in 2020 en 10,8 miljoen sterfgevallen.

Kunnen we onze uitweg uit de epidemie behandelen?

Hoewel opmerkelijke vooruitgang is geboekt in het terugdringen van de wereldwijde HIV-epidemie, suggereren onderzoekers van de London School of Hygiene and Tropical Medicine dat de 90-90-90-targets weinig kans hebben om de crisis tegen 2030 te beëindigen. De strategie, zo stellen zij, is gebaseerd op bewijs dat uitgebreide behandeling de infectiegraad kan verlagen door de zogenaamde "community viral load" te verlagen - een strategie die in de volksmond bekend staat als Treatment as Prevention (of TasP).
Volgens het onderzoek blijven er serieuze leemten in de strategie. Historisch gezien vond de grootste afname van hiv-infecties plaats tussen 1997 en 2005, waarvan de jaren werden gekenmerkt door drie belangrijke gebeurtenissen:

De introductie van zeer krachtige combinatietherapieën, destijds gekend als HAART (of zeer actieve antiretrovirale therapie).
De komst van generieke antiretrovirale medicijnen, die de medicijnen betaalbaar hebben gemaakt voor de ontwikkelingslanden.
De introductie van effectievere HIV-geneesmiddelen, zoals tenofovir, evenals eenvoudigere combinatietherapieën met één pil.

Sinds die tijd zijn er echter slechts bescheiden dalingen in de mondiale infectiecijfers. Van de 195 landen die in de studie zijn opgenomen, vertoonden 102 jaarlijkse stijgingen van 2005 tot 2015. Onder hen rapporteerde Zuid-Afrika stijgingen van meer dan 100.000 nieuwe infecties van 2014 tot 2015, wat bijdroeg aan de 1,8 miljoen infecties in Afrika en de 2,6 miljoen infecties. wereldwijd gerapporteerd.
Ondertussen is de HIV-prevalentie (d.w.z. het aandeel van een bevolking die de ziekte doorleeft) met een gemiddelde van 0,8 procent jaar-op-jaar sinds 2000 toegenomen tot een geschatte 38,8 miljoen in 2015.
En terwijl de sterftecijfers zijn gedaald van 1,8 miljoen doden in 2005 tot 1,2 in 2015, zijn hiv-gerelateerde ziekten in veel landen dramatisch toegenomen. Tuberculose (tbc) is een goed voorbeeld, goed voor bijna 20 procent van de sterfgevallen onder mensen met hiv (voornamelijk in ontwikkelingslanden). Ondanks het feit dat de co-infectiepercentages van HIV bij mensen met TB hoog zijn, wordt HIV in de nationale statistieken vaak weggelaten als de doodsoorzaak (of zelfs de bijdragende doodsoorzaak)..
De onderzoekers stelden verder dat de toenemende infectiegraad in combinatie met langere levensduren (als gevolg van een uitgebreide behandelingsdekking) regeringen verplicht om een steeds groter wordende populatie van HIV-geïnfecteerde individuen te beheren. En zonder de middelen om virale onderdrukking binnen die populatie te ondersteunen - en niet slechts voor een paar jaar, maar voor een heel leven - is het vrijwel zeker dat de infectiegraad zal opveren, mogelijk dramatisch.
Hoewel er overtuigend bewijs is dat TasP HIV-percentages in populaties met hoge prevalentie kan terugdraaien, stellen onderzoekers dat we niet alleen op behandeling kunnen vertrouwen om de epidemie te beëindigen. Ze adviseren daarentegen dramatische veranderingen in de manier waarop programma's zowel worden gefinancierd als opgeleverd. Deze omvatten een toename van de binnenlandse financiering, zorgen voor de vrije doorstroming van nog goedkopere generieke geneesmiddelen tegen HIV en investeren in de verbetering van de nationale systemen voor de levering van gezondheidszorg..
Het zou ook effectievere preventieve interventies vereisen, waaronder een investering in harm reduction-strategie voor het injecteren van drugsgebruikers, het strategisch gebruik van HIV pre-exposure profylaxe (PrEP) in geschikte populaties, en een versterking van condoomprogramma's in een tijd waarin gebruik onder de jong is aan het afnemen.
Zonder deze fundamentele veranderingen, zo betogen de onderzoekers, zal de 90-90-90-strategie waarschijnlijk meer invloed hebben op sterftecijfers en minder op het bereiken van een duurzame omkering van HIV-infecties.