Waarom hiv behandelen bij diagnose is een must
Tot voor kort was er een debat gaande onder beleidsmakers en onderzoekers over de vraag of ART onmiddellijk zou moeten worden gestart of worden uitgesteld tot het moment dat de immuunfunctie van de patiënt onder een bepaalde numerieke drempel valt (gemeten aan de hand van het CD4-aantal van de persoon).
Aanhangers van directe ART wezen op gegevens waaruit bleek dat vroegtijdige interventie de langdurige schade die HIV aan het immuunsysteem van een persoon toebrengt, kon verminderen - schade die het risico op langdurige ziektes exponentieel zou kunnen vergroten. Detractors waarschuwden dat er geen bewijs was dat het starten van ART boven de momenteel aanbevolen drempelwaarde (CD4-tellingen onder 500 cellen / ml) enige reële waarde had voor de impact op de ziekte of de levensduur van een patiënt..
De verandering in het WHO-beleid zal meer het dubbele zijn van het aantal mensen dat ART nodig heeft, van de huidige 15 miljoen tot een wereldwijde HIV-populatie van 37 miljoen.
START-onderzoek Transformeert wereldwijd hiv-beleid
Op 27 mei 2015 hebben wetenschappers van het National Institute of Allergies and Infectious Disease (NIAID) het lang bestaande debat eindelijk tot rust gebracht door de Strategic Timing of Antiretroviral Treatment (START) -studie meer dan een jaar te vroeg te beëindigen vanwege een duidelijk overzicht bewijs dat de behandeling van de diagnose, ongeacht het aantal CD4-patiënten, ernstige voordelen opleverde voor patiënten met HIV.Het onderzoek, dat 4.685 hiv-geïnfecteerde mannen en vrouwen van 18 jaar en ouder had ingeschreven, was bedoeld om eind 2016 af te sluiten, maar werd voortijdig beëindigd toen de tussentijdse resultaten een opvallende vermindering van 53% aantoonden van het aantal ernstige ziektes onder die die onmiddellijk werden behandeld versus degenen bij wie de ART vertraagd was.
De bevindingen waren consistent over de onderzoeksarmen, ongeacht of patiënten afkomstig waren uit landen met een hoge, lage of middelhoge inkomensgroep.
Als antwoord gaven wetenschappers en beleidsmakers op 19 juli 2015 een officiële verklaring, die de Consensus van Vancouver werd genoemd, waarin werd opgeroepen tot onmiddellijke start van ART bij alle patiënten. In hun verklaring schetste de groep de redenen waarom ART over diagnose bij betere patiënten betere resultaten opleverde.
Vroege Behandeling Vermindert het effect van Langdurige Ontsteking
Voorafgaand aan de START-test waren veel onderzoekers terughoudend met het behandelen van HIV bij diagnose, aangezien sterftecijfers voor patiënten die ART startten boven CD4-tellingen van 350 cellen / ml in wezen dezelfde levensverwachting hadden als de algemene bevolking. Waarom, zo redeneerden ze, moeten we onvoorziene behandelingscomplicaties riskeren wanneer starten bij hogere CD4-tellingen geen extra voordeel opleveren in termen van levensverlenging?Alleen al op basis van sterfte lijkt dat een redelijk argument. In termen van daadwerkelijke ziekte, echter, spreken de feiten verschillend.
Tijdens een infectie zal het lichaam een ontstekingsreactie ondergaan in de aanwezigheid van een infectieus agens zoals HIV. Indien onbehandeld, kan de aanhoudende, aanhoudende ontsteking vaak onherstelbare schade aanrichten aan cellen en weefsels van het lichaam.
Omdat HIV een chronische ziekte is, kan zelfs aanhoudende, laaggradige ontsteking leiden tot vroegtijdige veroudering van cellen - bekend als vroegtijdige senescentie of "ontsteking" - hetgeen de oorzaak is van de hogere percentages hartziekten en kanker bij mensen met HIV, vaak 10- 15 jaar eerder dan in niet-besmette tegenhangers.
Zelfs bij mensen met een genetische resistentie tegen HIV - beter bekend als 'elite controllers' - resulteert de impact van chronische ontsteking in veel slechtere resultaten en een hoger aantal ziektes in vergelijking met individuen op ART met volledig onderdrukt virus.
Simpel gezegd, door iemand in de vroegste stadia van de infectie op ART te plaatsen, bespaar je die persoon op de onnodige impact van ontstekingen die gepaard gaan met een onbehandelde ziekte. Uitstel laat alleen toe dat de ontsteking aanhoudt, ongecontroleerd, gedurende een periode van 5-10 jaar.
Nieuwere geneesmiddelen bieden lagere toxiciteit, verbeterde weerstand
Veel van de problemen met betrekking tot blootstelling aan drugs op lange termijn waren gebaseerd op ervaringen met eerdere antiretrovirale middelen, waarbij wijdverbreid gebruik vaak resulteerde in onvoorziene nadelige gevolgen voor de patiënt..Geneesmiddelen zoals stavudine bijvoorbeeld, veroorzaakten hoge percentages geneesmiddelentoxiciteit bij patiënten, variërend van lipodystofie (de lelijke herverdeling van lichaamsvet) tot neuropathie (de pijnlijke beschadiging van zenuwcellen) tot melkzuuracidose (een potentieel levensbedreigende build). -up van melkzuur).
Evenzo hadden veel van de eerdere antiretrovirale middelen slechte geneesmiddelresistentieprofielen. Het gebruik van nevirapine bij monotherapie, bijvoorbeeld een kortdurende praktijk in 2002 om overdracht van moeder op kind te voorkomen, resulteerde in hoge mate van resistentie tegen nevirapine, soms na een enkele dosis.
Deze zorgen zijn grotendeels gematigd met nieuwere generatiegeneesmiddelen, die niet alleen lagere bijwerkingenprofielen maar veel kleinere pilbelastingen en grotere "vergevingsgezindheid" bieden (d.w.z. het vermogen om therapeutische geneesmiddelniveaus te handhaven zelfs als doses worden gemist).
Bovendien is de angst voor doorgegeven resistentie tegen geneesmiddelen - het doorgeven van verzet van de ene persoon aan de volgende - grotendeels weggenomen, waarbij de huidige gegevens van de Wereldgezondheidsorganisatie suggereren dat de transmissiecapaciteit in de lage- tot middeninkomenslanden ongeveer 7% bedraagt ( ongeveer de helft dat gezien in de VS en Europa).
In landen met een hoger inkomen is overdraagbare resistentie tegen drugs vaker gerelateerd aan de geneesmiddelen van de vorige generatie die 10-15 jaar eerder werden geïntroduceerd in die populaties dan in de meeste ontwikkelingslanden..
Vergelijkbare onderzoeken hebben aangetoond dat HIV-virulentie in landen met lage inkomens, waar de bekendheid van infecties bekend is, veel lager is, grotendeels omdat veel minder mensen in therapie zijn genomen in vergelijking met de VS en Europa.
Behandeling van de diagnose kan de verspreiding van hiv verminderen
Treatment as Prevention (TasP) is een preventieve strategie die tot doel heeft de zogenaamde "community viral load" te verminderen door een bevolkingsgroep op ART te plaatsen. Daarbij wordt de kans op HIV-overdracht aanzienlijk verkleind omdat meer mensen in staat zijn om volledige onderdrukking van virale activiteit te handhaven.De strategie wordt grotendeels ondersteund door bewijs uit San Francisco, een stad die in de periode 2006-2008 een daling van 30-33% van de HIV-infecties had doorgemaakt vanwege de uitgebreide verspreiding van antiretrovirale middelen. Op basis van deze resultaten introduceerden stadsbestuurders begin 2010 een ART-beleid inzake diagnose.
Evenzo heeft een onderzoek uit 2015 van de provincie Henan in China aangetoond dat het risico van overdracht bij serodiscordante koppels (dwz één HIV-positieve partner en één HIV-negatieve partner) tussen 2006 en 2009 met 67% was gedaald, aangezien bijna 80% van de HIV-geïnfecteerde partners werden op ART geplaatst.
Bij het implementeren van een globaal beleid van ART op het gebied van diagnose, denken de meeste gezondheidsfunctionarissen dat vergelijkbare voordelen kunnen worden behaald, zelfs in populaties met hoge prevalentie, zoals Zuid-Afrika, waar de percentages van nieuwe infecties blijven stijgen ondanks toenemende ART-inschrijvingen.
Of mondiale autoriteiten deze doelen kunnen bereiken, gezien de stagnerende financiële bijdragen van rijkere G8-landen, is een andere zaak. Met meer dan 35 miljoen mensen die vandaag met HIV zijn geïnfecteerd - en ongeveer 13 miljoen op ART - is de grotere uitdaging wellicht een uitbreiding van de behandeling in landen waar gezondheidszorginfrastructuren vaak onzeker zijn, op zijn best..
