Hoe Healthcare Capitation Payment Systems werkt
Het betaalt de arts, die bekend staat als de primary care arts (PCP), een vast bedrag voor elke ingeschreven patiënt, of een patiënt nu om verzorging vraagt of niet. De PCP wordt meestal gecontracteerd door een type organisatie voor gezondheidsonderhoud (HMO), bekend als een onafhankelijke praktijkassociatie (IPA), wiens rol het is om patiënten te werven.
De hoogte van de vergoeding is gebaseerd op het gemiddelde verwachte gebruik van gezondheidszorg voor elke patiënt in de groep, waarbij hogere gebruikskosten worden toegewezen aan groepen met grotere verwachte medische behoeften.
De term capitatie komt van het Latijnse woord voor caput, wat hoofd betekent en wordt gebruikt om het aantal werkzame personen binnen een HMO of vergelijkbare groep te beschrijven.
Voorbeelden van Healthcare Capitation
Een voorbeeld van een capitatiemodel is een IPA die een vergoeding van $ 500 per jaar per patiënt onderhandelt met een goedgekeurde PCP. Voor een HMO-groep bestaande uit 1.000 patiënten, zou de PCP $ 500.000 per jaar worden betaald en in ruil daarvoor worden verwacht dat alle geautoriseerde medische diensten aan de 1.000 patiënten voor dat jaar worden geleverd.Als een individuele patiënt tweeduizend medische zorgdiensten gebruikt, zou de praktijk uiteindelijk $ 1500 verliezen aan die patiënt. Aan de andere kant, als een persoon slechts $ 10 aan gezondheidszorg gebruikt, zou de arts een winst van $ 490 kunnen maken..
De verwachte winstgevendheid voor dit model is uiteindelijk gebaseerd op de hoeveelheid zorg die de groep waarschijnlijk nodig heeft. Aangezien patiënten met reeds bestaande aandoeningen vaak worden gemengd met jongere, gezondere personen, kunnen de verwachte winsten soms samenvallen met de werkelijke winst..
Er zijn zowel primaire als secundaire capitatierelaties. Primaire capitatie is een relatie waarbij de PCP rechtstreeks door de IPA wordt betaald voor elke patiënt die besluit die praktijk te gebruiken. Secundaire capitatie is er een waarin een secundaire provider goedgekeurd door de IPA (zoals een laboratorium, radiologie-eenheid of medisch specialist) wordt betaald uit het geregistreerde lidmaatschap van de PCP wanneer gebruikt.
Er zijn zelfs PCP's gecontracteerd in het kader van een preventief gezondheidsmodel dat grotere financiële beloningen ontvangt voor het voorkomen in plaats van het behandelen van ziekte. In dit model zou de PCP het meeste baat hebben bij het vermijden van dure medische procedures.
Voordelen van een capitatiesysteem
De groepen die het meest waarschijnlijk profiteren van een capitulatiesysteem voor de gezondheidszorg zijn de HMO's en IPA's.Het belangrijkste voordeel voor een arts is de verminderde kosten van boekhouding. Een arts die is gecontracteerd door een IPA hoeft geen groter factureringspersoneel te onderhouden en evenmin hoeft de praktijk te wachten om te worden vergoed voor zijn diensten. Door deze kosten en gedoe te verlichten, kan een praktijk meer patiënten behandelen tegen een lagere totale bedrijfskosten.
Het voordeel voor de IPA is dat het PCP's ontmoedigt om meer zorg te bieden dan nodig is of dure procedures te gebruiken die mogelijk niet effectiever zijn dan goedkope. Het vermindert het risico van overmatige facturering voor procedures die al dan niet noodzakelijk zijn.
Het belangrijkste voordeel voor de patiënt is het vermijden van onnodige en vaak tijdrovende procedures die tot hogere out-of-pocket-uitgaven kunnen leiden.
Nadelen van een capitatiesysteem
Een van de belangrijkste zorgen over capitulatie van de gezondheidszorg (en een klacht die door veel ingeschrevenen in HMO's wordt herhaald) is dat de praktijk artsen aanmoedigt om zoveel mogelijk patiënten in te schrijven, waardoor er steeds minder tijd overblijft om een patiënt daadwerkelijk te zien.Het is bijvoorbeeld niet ongebruikelijk om een HMO-patiënt te horen klagen over afspraken die niet langer dan een paar minuten duren of dokters die diagnoses stellen zonder ooit de patiënt aan te raken of te onderzoeken.
Terwijl de bredere doelstelling van hoofdelijke kan zijn om buitensporige kosten en uitgaven (die beide de kosten van de premies kunnen beïnvloeden) te ontmoedigen, kan zij dit doen ten koste van de individuele patiënt die behoefte hebben aan verbeterde zorg.
Om de winstgevendheid te vergroten, kan een medische praktijk wijzigen hoe het anders een patiënt zou behandelen of een beleid zou initiëren dat actief procedures uitsluit waarop de patiënt mogelijk recht heeft. Het wordt een vorm van rantsoenering in de gezondheidszorg waardoor het algehele zorgniveau kan worden verlaagd om meer financieel gewin te behalen.
Sommigen beweren dat capitatie een meer kostenefficiënt en verantwoord gezondheidszorgmodel is en er zijn bewijzen om deze bewering te ondersteunen. Een overzicht van 2009 van studies meldde dat capitulatie het meest kosteneffectief was in groepen met matige gezondheidszorgbehoeften, met praktijken die minder ziektes rapporteerden en meer inschrijvingen dan fee-for-service-praktijken.
In tegenstelling, een studie van het Centrum voor Studie Health System Change in Washington, DC gemeld dat maar liefst zeven procenten van artsen actief hun diensten verminderd als gevolg van de financiële prikkels en concludeerde dat "de groepsomzet in de vorm van capitation werd geassocieerd met prikkels om de dienstverlening te verminderen. "
