Erfelijke Hemorrhagische Telangiectasie Wat u moet weten
Het is ook mogelijk om HHT te hebben en niet te weten dat u het heeft, en sommige mensen worden eerst gediagnosticeerd nadat zij ernstige complicaties hebben gekregen door HHT. Bijna 90 procent van degenen met HHT hebben terugkerende bloedneuzen, maar ernstiger complicaties komen ook relatief vaak voor. De ernstige complicaties hangen gedeeltelijk af van waar de abnormale bloedvaten zich bevinden en omvatten interne bloedingen en beroertes, maar HHT kan ook jarenlang zwijgen.
Wat is HHT?
HHT is een overgeërfde aandoening die van invloed is op uw bloedvaten op een manier die kan leiden tot afwijkingen die kunnen variëren van zeer onschuldig tot mogelijk levensbedreigend wanneer u een volledige levensverwachting inneemt. Hoewel tekenen en symptomen mogelijk vroeg aanwezig zijn, is het vaak zo dat meer ernstige complicaties zich pas na de leeftijd van 30 jaar kunnen ontwikkelen.Er zijn twee hoofdtypen aandoeningen van de bloedvaten die mensen met HHT kunnen treffen:
- telangiectasias
- arterioveneuzemisvormingen of AVM's.
De term telangiëctasia verwijst naar een groep kleine bloedvaten (capillairen en kleine venules) die abnormaal verwijd zijn geworden. Hoewel ze zich in alle verschillende delen van het lichaam kunnen vormen, zijn telangiëctasieën het gemakkelijkst te zien en worden ze meestal gezien als verschijnen aan de oppervlakte van de huid, vaak op het gezicht of op de dijen, soms "spataderen" genoemd. of "gebroken aderen."
Ze zijn ook te zien op vochtige slijmvliezen of voeringen, zoals in de mond op de wangen, het tandvlees en de lippen. Ze zijn rood of paarsachtig van tint en ze zien eruit als kronkelende, draadachtige draden of spinnetwerken.
Impact en management van telangiëctasieën
Telangiectasieën van de huid en slijmvliezen (de vochtige voering van de mond en de lippen) komen veel voor bij patiënten met HHT. De telangiectasieën komen meestal voor terwijl de persoon jong is en met de leeftijd vooruitgaat. Bloeden kan optreden vanaf deze sites, maar het is meestal mild en gemakkelijk te controleren. Laserablatietherapie wordt soms gebruikt als dat nodig is.
Telangiectasieën van de neus - in het slijmvlies van de nasale luchtwegen - zijn de reden dat neusbloedingen zo vaak voorkomen bij mensen met HHT. Ongeveer 90 procent van de mensen met HHT heeft terugkerende neusbloedingen. Neusbloedingen kunnen mild of ernstiger en recidiverend zijn, leidend tot bloedarmoede indien niet onder controle. De meeste mensen met HHT krijgen vóór de leeftijd van 20 bloedneuzen, maar de beginleeftijd kan nogal variëren, net als de ernst van de aandoening.
In het maag-darmkanaal worden telangiectasieën gevonden bij ongeveer 15 tot 30 procent van de mensen met HHT. Ze kunnen een bron van interne bloedingen zijn, maar dit gebeurt zelden vóór de leeftijd van 30 jaar. De behandeling varieert afhankelijk van de ernst van de bloeding en de individuele patiënt. IJzersuppletie en transfusies waar nodig, kunnen deel uitmaken van het plan; oestrogeen-progesteron therapie en lasertherapie kunnen worden gebruikt om de ernst van bloedingen en de noodzaak voor transfusies te verminderen.
arterioveneuzemisvormingen (AVM)
Arterioveneuze malformaties, of AVM's, vertegenwoordigen een andere vorm van misvorming van bloedvaten, vaak voorkomend in het centrale zenuwstelsel, de longen of de lever. Ze kunnen bij de geboorte aanwezig zijn en / of zich in de loop van de tijd ontwikkelen.
AVM's worden als misvormingen beschouwd omdat ze de ordelijke volgorde schenden die bloedvaten normaal volgen om zuurstof naar de weefsels af te geven en koolstofdioxide terug naar de longen voeren, om te worden uitgeademd: zuurstofrijk bloed gaat normaal van de longen en het hart, uit de aorta, naar de grootste van slagaders, tot kleinere slagaders tot arteriolen en zelfs kleinere arteriolen uiteindelijk tot de kleinste van kleinere haarvaten; vervolgens stroomt gedeoxygeneerd bloed in kleine adertjes naar kleine aderen naar grotere aderen om uiteindelijk naar de grote aderen, zoals de superieure vena cava, en terug naar het hart, enz..
Als er zich daarentegen een AVM ontwikkelt, is er een abnormale "wirwar" van bloedvaten die de aderen verbinden, in een bepaald deel van het lichaam, en dit kan de normale doorbloeding en zuurstofcirculatie verstoren. Het lijkt bijna alsof een autosnelweg plotseling op een parkeerplaats leegloopt, waarna de auto's een tijdje ronddraaien voordat ze terugkomen op de snelweg, misschien om de verkeerde kant op te gaan.
Impact en beheer van AVM's
Bij mensen met HHT kunnen AVM's voorkomen in de longen, de hersenen en het centrale zenuwstelsel en de levercirculatie. AVM's kunnen scheuren om abnormale bloedingen te veroorzaken, leidend tot een beroerte, inwendige bloedingen en / of ernstige bloedarmoede (niet genoeg gezonde rode bloedcellen, resulterend in vermoeidheid, zwakte en andere symptomen).
Wanneer AVM's zich vormen in de longen bij mensen met HHT, krijgt de aandoening mogelijk geen medische zorg totdat de persoon 30 jaar of ouder is. Iemand kan een AVM in zijn longen hebben en het niet weten omdat hij geen symptomen heeft. Als alternatief kunnen mensen met long-AVM's plotseling enorme bloedingen krijgen, bloed ophoesten. Lung AVM's kunnen ook meer geruis veroorzaken, waardoor de zuurstoftoevoer naar het lichaam ondermaats is, en de persoon het gevoel heeft dat ze niet genoeg lucht kunnen krijgen wanneer hij 's nachts in bed ligt (dit symptoom is vaker te wijten aan niet aan HHT gerelateerde aandoeningen, zoals hartfalen, echter). Iets dat paradoxale emboli wordt genoemd, of bloedstolsels die afkomstig zijn uit de longen, maar naar de hersenen gaan, kunnen een beroerte veroorzaken bij iemand met HHT die AVM's in de longen heeft.
AVM's in de longen kunnen worden behandeld met iets dat embolisatie wordt genoemd, waarbij opzettelijk een blokkade wordt gecreëerd in de abnormale bloedvaten, of chirurgisch, of er kan een combinatie van beide technieken zijn.
Patiënten met AVM's in de long moeten regelmatig thorax-CT-scans ontvangen om groei of re-formatie van bekende misvormingsgebieden te detecteren en nieuwe AVM's te detecteren. Screening op long-AVM's wordt ook aanbevolen voordat ze zwanger wordt, omdat veranderingen in de fysiologie van de moeder die normaal deel uitmaken van de zwangerschap een AVM kunnen beïnvloeden.
Zovelen van 70 procent van de mensen met HHT ontwikkelen AVM's in de lever. Vaak zijn deze AVM's stil en worden alleen incidenteel opgemerkt wanneer een scan om een andere reden wordt uitgevoerd. AVM's in de lever kunnen in sommige gevallen echter ook ernstig zijn en kunnen leiden tot problemen met de bloedsomloop en problemen met het hart, en zeer zelden, leverfalen waarvoor een transplantatie nodig is.
AVM's bij mensen met HHT veroorzaken problemen in de hersenen en het zenuwstelsel in slechts ongeveer 10-15 procent van de gevallen, en deze problemen komen vaak voor bij oudere personen. Nogmaals, er is echter potentieel voor ernst, waarbij AVM's in de hersenen en de wervelkolom een verwoestende bloeding kunnen veroorzaken als ze scheuren.
Wie heeft er last van?
HHT is een genetische aandoening die op dominante wijze wordt overgedragen van ouders op kinderen, zodat iedereen de aandoening kan erven, maar deze is relatief zeldzaam. De frequentie is vergelijkbaar bij zowel mannen als vrouwen.Over het algemeen wordt geschat dat dit bij ongeveer 1 op de 8000 mensen voorkomt, maar afhankelijk van uw etniciteit en genetische samenstelling, kunnen uw tarieven veel hoger of lager zijn. Zo hebben de gepubliceerde prevalentiepercentages voor personen met Afro-Caribische voorouders in de Nederlandse Antillen (eilanden Aruba, Bonaire en Curaçao) enkele van de hogere percentages, met een schatting van 1 op 1331 personen, terwijl in de noordelijkste delen van de tarieven worden geschat op 1 op 39.216.
Diagnose
De diagnostische criteria van Curaçao, genoemd naar het Caribische eiland, verwijzen naar een schema dat kan worden gebruikt om de waarschijnlijkheid van het hebben van HHT te bepalen. Volgens de criteria is de diagnose van HHT definitief als 3 van de volgende criteria aanwezig zijn, mogelijk of vermoed als er 2 aanwezig zijn, en onwaarschijnlijk als er minder dan 2 aanwezig zijn:- Spontane, terugkerende neusbloedingen
- Telangiectasieën: meerdere, spideachtige aderplekken op kenmerkende plaatsen - de lippen, in de mond, op de vingers en op de neus
- Interne telangiëctasieën en misvormingen: gastro-intestinale telangiëctasieën (met of zonder bloeding) en arterioveneuze malformaties (longen, lever, hersenen en ruggenmerg)
- Familiegeschiedenis: een familielid in de eerste graad met erfelijke hemorrhagische telangiëctasieën
Types
Volgens de 2018 beoordeling over dit onderwerp door Kroon en collega's zijn 5 genetische types van HHT en één gecombineerd juveniele polyposis syndroom en HHT bekend.Traditioneel zijn 2 hoofdtypen beschreven: Type I is geassocieerd met mutaties in een gen genaamd de endoglin gen. Dit type HHT heeft ook vaak hoge frequenties van AVM's in de longen of pulmonaire AVM's. Type 2 is geassocieerd met mutaties in een gen genaamd de activine receptor-achtig kinase-1 gen (ACVRL1). Dit type heeft lagere percentages pulmonale en hersen-AVM's dan HHT1, maar een hogere frequentie van AVM's in de lever.
Mutaties in het endoglin-gen op chromosoom 9 (HHT type 1) en in het ACVRL1-gen op chromosoom 12 (HHT type 2) zijn beide geassocieerd met HHT. Van deze genen wordt aangenomen dat ze belangrijk zijn in hoe het lichaam zijn bloedvaten ontwikkelt en repareert. Het is echter niet zo eenvoudig als 2 genen, omdat niet alle gevallen van HHT voortkomen uit dezelfde mutaties. De meeste families met HHT hebben een unieke mutatie. Volgens het onderzoek van Prigoda en zijn collega's zijn nu potentieel gedateerde 168 verschillende mutaties in het endoglin-gen en 138 verschillende ACVRL1-mutaties gemeld.
Naast endoglin en ACVRL1 zijn verschillende andere genen in verband gebracht met HHT. Mutaties in het SMAD4 / MADH4-gen zijn in verband gebracht met een gecombineerd syndroom van iets dat juveniele polyposis en HHT wordt genoemd. Juvenile polyposis syndrome, of JPS, is een erfelijke aandoening die wordt geïdentificeerd door de aanwezigheid van niet-kankerachtige gezwellen, of poliepen, in het maagdarmkanaal, meestal in de dikke darm. De gezwellen kunnen ook voorkomen in de maag, de dunne darm en het rectum. Dus in sommige gevallen hebben mensen zowel het HHT- als het polyposis-syndroom en dit lijkt te zijn geassocieerd met de SMAD4 / MADH4-genmutaties.
Monitoring en preventie
Afgezien van de behandeling van telangiectasieën en AVM's als dat nodig is, is het belangrijk dat mensen met HHT worden gecontroleerd, sommige nauwer dan anderen. Dokter Grand'Maison voltooide een grondige evaluatie van HHT in 2009 en stelde een algemeen kader voor monitoring voor:Jaarlijks zouden er controles moeten zijn op nieuwe telangiëctasieën, bloedneuzen, gastro-intestinale bloeding, symptomen van de borst, zoals kortademigheid of bloed ophoesten, en neurologische symptomen. Bloed controleren in de ontlasting moet ook jaarlijks worden gedaan, evenals een volledige bloedtelling om bloedarmoede op te sporen.
Het is aanbevolen om elke paar jaar tijdens de kindertijd een pulsoxymetrie uit te voeren om te screenen op long-AVM's, gevolgd door beeldvorming als de zuurstofniveaus in het bloed laag zijn. Op 10-jarige leeftijd wordt een opwerking van het cardiovasculaire systeem aanbevolen om te controleren op ernstige AVM's die van invloed kunnen zijn op het vermogen van het hart en de longen om hun werk te doen.
Voor degenen met gevestigde AVM's in de longen, wordt de aanbevolen monitoring nog vaker gedaan. Het screenen van lever op AVM's krijgt niet de hoogste prioriteit maar kan worden gedaan, terwijl een MRI voor de hersenen om ernstige AVM's uit te sluiten ten minste eenmaal wordt aanbevolen nadat de diagnose HHT is gesteld.
Onderzoeksbehandelingen
Bevacizumab is gebruikt als een kankertherapie omdat het een tumor verhongerende of anti-angiogene therapie is; het voorkomt de groei van nieuwe bloedvaten en dit omvat normale bloedvaten en bloedvaten die tumoren voeden.In een recente studie van Steineger en collega's zijn 33 patiënten met HHT geïncludeerd om de effecten van bevacizumab op mensen met neus-telangiectasie te onderzoeken. Gemiddeld had elke patiënt ongeveer 6 intranasale injecties met bevacizumab (bereik, 1-16) en deze werden gedurende gemiddeld ongeveer 3 jaar in dit onderzoek bekeken. Vier patiënten vertoonden geen verbetering na de behandeling. Elf patiënten vertoonden aanvankelijke verbetering (lagere symptomenscores en minder behoefte aan bloedtransfusies), maar de behandeling werd stopgezet vóór het einde van de studie omdat het effect geleidelijk korter werd, ondanks herhaalde injecties. Twaalf patiënten bleven positief reageren op de behandeling aan het einde van het onderzoek.
Er werden geen lokale bijwerkingen waargenomen, maar één patiënt ontwikkelde tijdens de behandelperiode osteonecrose (een botziekte die de fysieke activiteit kan beperken) in beide knieën. De auteurs concludeerden dat intranasale bevacizumab-injectie een effectieve behandeling is voor de meeste van de matige en ernstige gradaties van met HHT geassocieerde neusbloedingen. De duur van het effect van de behandeling varieerde echter van patiënt tot patiënt, en de ontwikkeling van resistentie tegen de behandeling leek heel gewoon.
