Hoe Multiple Myeloma wordt behandeld
Eerstelijnsbehandeling
Veel verschillende behandelingsopties zijn nu beschikbaar voor multipel myeloom. Als u relatief jong en anderszins gezond bent, kunt u kiezen voor een agressiever behandelingsregime. Als u ouder bent of meerdere gezondheidsvoorwaarden hebt, kunt u proberen de ziekte zo goed mogelijk te beheersen met een iets minder agressieve aanpak, terwijl u prioriteit geeft aan uw kwaliteit van leven.Hoewel statistieken iemand kunnen helpen grip te krijgen op de ziekte en hun toekomst, is geen enkel individu statistisch. Bovendien geven de momenteel gepubliceerde statistieken mogelijk geen beeld van de vooruitgang, omdat verwacht wordt dat ze in 2021 - vijf jaar na de introductie van verschillende effectieve nieuwe geneesmiddelen in 2016 enorm zullen verbeteren..
Chemo Plus stamceltransplantatie
Voor jongere of gezondere mensen met multipel myeloom is de standaardbehandeling tot nu toe hoge doses chemotherapie plus autologe stamceltransplantatie (ASCT) geweest. Tegenwoordig stellen sommigen echter vraagtekens bij de optimale timing van ASCT, nu nieuwere, minder toxische opties beschikbaar zijn.Bij autologe transplantatie of ASCT worden uw eigen stamcellen vóór het transplantatie uit uw beenmerg of perifeer bloed verwijderd en bewaard totdat ze nodig zijn voor de transplantatie. Vervolgens krijgt u een hoge dosis chemotherapie om meerdere myeloomcellen te doden. Daarna worden de opgeslagen stamcellen via een ader aan u teruggegeven.
ASCT is nog steeds een potentieel hulpmiddel in de toolbox en kan een belangrijke optie zijn voor sommige personen met multipel myeloom. Maar het is ook waar dat combinatietherapie met geneesmiddelen (bijvoorbeeld met lenalidomide-bortezomib-dexamethason) de behandeling vooraf kan zijn, ongeacht of u van plan bent om op enig moment in de toekomst een stamceltransplantatie te ondergaan..
Voor degenen die van plan zijn om door te gaan naar ASCT, zijn er verschillende driemedicaregimes die momenteel voorafgaand aan de transplantatie worden aanbevolen, waaronder:
- Bortezomib-lenalidomide dexamethason
- Bortezomib-doxorubicine-dexamethason
- Bortezomib-cyclofosfamide-dexamethason
Combinatie medicamenteuze therapie
Ongeacht of u op enig moment ooit een transplantatie krijgt, wanneer uw multipel myeloom behandeling nodig heeft, wordt deze eerste lijn van de behandeling 'inductietherapie' genoemd. Dit verwijst naar de inductie van remissie. Er zijn veel verschillende medicatieregimes die kunnen worden gebruikt voor eerstelijnsbehandeling of inductietherapie.Van combinatietherapie met geneesmiddelen wordt aangenomen dat het ten minste twee belangrijke voordelen heeft: het kan meer van de kwaadaardige myeloomcellen beïnvloeden en het kan ook de waarschijnlijkheid verminderen dat de myeloomcellen resistent zullen worden tegen drugs..
Dat wil zeggen, als de kanker resistent wordt tegen een van de agenten, kunnen de andere twee agenten helpen om het onder controle te houden.
Gangbare vormen van drielingstherapie
Meestal wordt een combinatieregime voor drie geneesmiddelen aanbevolen voor inductie, ook wel 'triplet-therapie' genoemd. Dit soort aanpak heeft de voorkeur omdat individuele medicijnen in het regime op verschillende manieren werken en het combineren ervan helpt de ziekte op verschillende manieren te richten..Momenteel is lenalidomide-bortezomib-dexamethason, een geneesmiddelcombinatie die ook wel 'RVD' wordt genoemd, het meest gebruikte behandelingsvoorstel voor de primaire behandeling van multipel myeloom in de Verenigde Staten.
Dit is een prototype van een geneesmiddelencombinatie of "backbone" triplet-regime, bestaande uit drie geneesmiddelen die drie verschillende klassen van geneesmiddelen vertegenwoordigen, die elk een ander ding samen doen. Die klassen zijn immunomodulatoren, proteasoomremmers en steroïden. Lenalidomide is een immunomodulator, bortezomib is een proteasoominhibitor en dexamethason is de steroïde:
- Bortezomib-lenalidomide-dexamethason (RVD)
- Bortezomib-cyclophosphamide-dexamethasone (VCD)
Tripletsherapie met of zonder transplantatie om te volgen
In een recent onderzoek onder volwassenen met multipel myeloom werd de behandeling met RVD (alleen) vergeleken met behandeling met RVD gevolgd door autologe transplantatie of ASCT. Degenen die RVD kregen, gevolgd door ASCT, leefden niet langer dan degenen die alleen de RVD kregen. Het duurde echter langer voordat de ziekte zich verder ontwikkelde bij degenen die de transplantatie hadden gekregen. Het is niet bekend waarom mensen die ASCT krijgen het voordeel hebben van een vertraagde ziekte (langere progressievrije overleving) zonder het voordeel van langer leven (totale overleving) in vergelijking met degenen die alleen RVD krijgen.
Lagere dosis-tripletten en doublets
Een andere overweging voor eerstelijnsbehandeling van multipel myeloom is dat niet iedereen die behandeling nodig heeft, de volledige triplet-therapie kan hebben of zou moeten hebben. Soms heeft iemand moeite om de combinatie te verdragen en moet hij andere opties nastreven, waaronder drielingen met een lagere dosis of doublet-regimes. Lenalidomide en dexamethason zijn voorbeelden van een doublet. Lenalidomide-bortezomib-dexamethason "lite" of "RVD lite" is een voorbeeld van een regime met een lagere dosis.
Onderhoudsbehandeling
Wanneer u en uw artsen er in geslaagd zijn om de ziekte voor de allereerste keer te verslaan, is het reden voor feest, maar misschien bent u niet klaar met de behandeling.Klinische onderzoeken bieden bewijs dat mensen die doorgaan met het innemen van een onderhoudsmedicijn om multipel myeloom te behouden uiteindelijk een langere periode zonder ziekteprogressie hebben.
Hoewel het niet zeker is, kan onderhoudsbehandeling ook de levensduur verlengen.
Momenteel is lenalidomide het meest gebruikte en aanbevolen onderhoudsmedicijn. Soms wordt in plaats van lenalidomide een andere stof gebruikt, zoals bortezomib.
Zoals met elke behandeling is onderhoudstherapie niet zonder risico's en bijwerkingen, dus u moet uw opties bespreken voor dit deel van uw behandeling met uw zorgverzekeraar..
Monitoring van uw reactie op de behandeling
Wanneer u symptomen van multipel myeloom hebt en een behandeling krijgt die werkt, zult u zich over het algemeen beter gaan voelen binnen ongeveer vier tot zes weken.Voor en na elke behandelingscyclus, wordt u geëvalueerd om te zien hoe uw ziekte reageert op de behandeling, hoe u met de behandeling omgaat en op zoek bent naar nieuwe ziektegerelateerde complicaties.
Meestal zijn de markers waar artsen naar zoeken dezelfde als die werden gebruikt toen u de diagnose kreeg van uw ziekte. Deze omvatten metingen van myeloma-eiwit in uw bloed en urine, metingen van de verschillende soorten antilichamen in uw bloed, metingen die aantonen hoe goed uw beenmerg en nieren werken, en metingen die uw arts op de hoogte brengen van uw botmetabolisme (serum calcium). Bovendien kunnen beeldvormende onderzoeken zoals PET / CT, MRI of lage-dosis CT in het hele lichaam nodig zijn. Een aspiratie van het beenmerg en een biopsie kunnen worden gedaan, vooral in gevallen waarin uw arts denkt dat er mogelijk een keerpunt is in uw ziekte, of de ziekte kan doorbreken door de behandeling, maar dit is niet altijd nodig.
Wat is een beenmergbiopsie?
Ziekteprogressie
Er is nog steeds geen remedie voor multipel myeloom, en het keert bijna altijd terug, op welk moment er wordt gezegd dat je een "recidiveerde of refractaire" ziekte hebt. Gelukkig zijn er meerdere therapielijnen die kunnen worden gebruikt wanneer de eerste behandelingslijn faalt.Uw zorgteam controleert markers en scans om te zien of uw multipel myeloom reageert op de behandeling, stabiel is of vordert.
Verschillende artsen kunnen verschillende cut-offs gebruiken om te beslissen wanneer uw ziekte is teruggevallen en heeft behoefte aan een extra therapielijn. In klinische onderzoeken is er een meer formeel classificatiesysteem gebaseerd op een stijging van die markeringen, scans en tests (internationale Myeloomwerkgroep of IMWG-criteria). Over het algemeen wordt een toename van 25 procent van de eiwitmarkers vanaf uw laagste punt beschouwd als progressie met behulp van deze IMWG-criteria. Als uw myeloom geen goede eiwitmarkers produceert voor artsen om te controleren, wordt er op andere metingen vertrouwd, zoals het percentage plasmacellen in uw beenmerg dat groter wordt dan 10 procent van de totale mergcellen..
Uw myeloom kan op andere manieren vooruitgaan, zoals een aanzienlijke toename in grootte of ontwikkeling van nieuwe vlekken in het bot. Uw calciumstijging, hemoglobinedaling of creatinine stijgt voorbij drempels als gevolg van uw myeloom, geldt ook als progressie. Ten slotte wordt de ontwikkeling van plakkerigheid van uw bloed als gevolg van teveel myeloma-eiwit (hyperviscositeit) ook beschouwd als een recidiverende ziekte.
Tweede en volgende behandelingslijnen
Meestal gaat u verder met een onderhoudsbehandeling zoals lenalidomide totdat u een verandering in therapie of aanvullende therapie nodig heeft. Als de ziekte niet reageert op een bepaald middel of regime, is het doel om twee nieuwe geneesmiddelen in het triplet te gebruiken. Dat wil zeggen, het heeft de voorkeur om een combinatie van geneesmiddelen te gebruiken die ten minste twee nieuwe geneesmiddelen heeft waarvan de myelomacellen niet reeds resistent zijn tegen.Mensen die terugvallen na regimens die bortezomib bevatten, kunnen reageren op een nieuwere proteasoominhibitor zoals carfilzomib of ixazomib. Evenzo kunnen mensen die terugvallen op lenalidomide-bevattende regimes reageren op een regime dat de nieuwere agent in dezelfde groep geneesmiddelen bevat, pomalidomide.
Een verscheidenheid aan tripletregimes is goedgekeurd voor recidiverend / ongevoelig multipel myeloom. Er zijn bijvoorbeeld drie tripletten die het antilichaam daratumumab gebruiken, allemaal aangeduid als op daratumumab gebaseerde triplettherapie:
- Daratumumab-lenalidomide dexamethason
- Daratumumab-pomalidomide dexamethason
- Daratumumab-bortezomib-dexamethason
Studies tonen aan dat triplet-therapie het meest effectief is voor recidiverend multipel myeloom. Sommigen van hen zijn alleen goedgekeurd in bepaalde omstandigheden, zoals wanneer u al twee therapielijnen heeft doorlopen die bepaalde middelen bevatten. Dat gezegd hebbende, kan soms een medicijn dat al in het verleden is gebruikt opnieuw worden gebruikt, omdat kanker evolueert en mogelijk zijn weerstand heeft verloren tegen een eerder gebruikte agent.
Bovendien worden continu andere nieuwe middelen geïntroduceerd. Enkele relatief recente toevoegingen die kunnen worden gebruikt bij behandeling met multipel myeloom zijn:
- Carfilzomib, ixazomib (dezelfde klasse als bortezomib)
- Elotuzumab (een antilichaam dat natuurlijke killercellen direct activeert door zich te richten op een eiwit dat bekend staat als SLAMF7)
- Panobinostat (selectief remt histone deacetylase enzym)
Naarmate je verder komt in het ziekteverloop, zijn er misschien geen nieuwe agenten om in een triplet te gebruiken, of ben je fysiek niet in staat om zoveel mogelijk agenten in combinatie te tolereren. Dat is goed, en jij en je arts moeten praten over wat je kunt verdragen en wat je niet kunt. Soms kunnen doses worden aangepast zonder de effectiviteit op te offeren. Het is een balans tussen het tegenhouden van de ziekte en de rest van je leven, en je bent duidelijk een belangrijk onderdeel van die vergelijking.
Het gebruik van genetische markers om u te helpen uw kankercellen te richten, is vooruitgegaan in verschillende kankers en multipel myeloom is geen uitzondering. Op dit moment is er voor multipel myeloom een genetische marker bekend als een translocatie die lijkt te voorspellen of je wel of niet zou kunnen reageren op een middel dat Venetoclax wordt genoemd. Er zijn lopende studies met mensen met recidiverend / refractair multipel myeloom die op (11; 14) translocatie aanwezig zijn - in wezen een verandering in genetische informatie tussen chromosomen 11 en 14. Deze studie begon op basis van enkele in vitro bevindingen die aantoonden dat Venetoclax myelomacellen kon doden , dus het is nog steeds onderzoek op dit moment.
Andere behandelingen
Samen met de behandelingen die uw multipel myeloom weghouden, zijn andere ondersteunende behandelingen erg belangrijk. Dit zijn medicijnen om de symptomen van het myeloom of de bijwerkingen van de behandeling met myeloom te behandelen. Deze kunnen zijn:- Bisfosfonaten of denosumab voor de gezondheid van de botten
- Behandeling voor botpijn (medicijnen, bestraling of operatie)
- Behandeling voor bloedcalcium dat te hoog wordt
- Erytropoëtine om uw rode bloedcellen te stimuleren
- Speciale zorg en hydratatie om uw nieren goed te laten functioneren
- Vaccins en zorgvuldige monitoring en behandeling van infecties
- Bloedverdunners om bloedstolsels te voorkomen
Vaak voorkomende bijwerkingen van de behandeling
Elk medicijn heeft zijn eigen bijwerkingenprofiel en uw arts zal hiermee rekening houden bij het aanbevelen van een bepaald regime. Het is ook belangrijk dat u op de hoogte bent van deze mogelijkheden, zodat u ze snel kunt herkennen en aan uw arts kunt melden. Het opsommen van alle potentiële bijwerkingen valt hier buiten het bereik, maar er volgt een vereenvoudigd overzicht van enkele van de vaak beschreven problemen.Bijna alle geneesmiddelen met multipel myeloom zijn "myelosuppressief", wat betekent dat ze kunnen leiden tot een laag aantal bloedcellen. Dit is goed in de zin dat uw kankercellen zich in de bloedcelfamilie bevinden en het is goed om kankercellen te doden, maar u wilt uw gezonde bloedcellen (rode, witte en bloedplaatjes genererende cellen), in goede cijfers om zuurstof te vervoeren en bestrijd infecties en houd de balans tussen bloeden / gemakkelijk blauwe plekken en bloedstolsels. De meeste regimes worden ook geassocieerd met een zekere gastro-intestinale stoornis (misselijkheid / braken) en vermoeidheid als een mogelijkheid, hoewel elk individu anders is in de mate waarin zij deze dingen zullen ervaren.
Cardiovasculaire complicaties van multipel myeloombehandeling, waaronder mogelijk verergering van hartaandoeningen en bloedstolsels, komen ook relatief vaak voor. Het is belangrijk dat uw arts uw behandeling afstemt op uw risicoprofiel, bijvoorbeeld als u al een hartaandoening heeft.
Bortezomib, de proteasoomremmer in veel trio's, lijkt bijzonder gunstig te zijn voor de nieren. Omgekeerd omvat een neveneffect perifere neuropathie (verminderde sensatie en gevoelloosheid en tintelingen van de handen en voeten).
Hoe de symptomen van perifere neuropathie te behandelen Lenalidomide is teratogeen (het kan de ontwikkeling van ongeboren kinderen verstoren) en heeft ook waarschuwingen in de zwarte doos voor hematologische toxiciteit (lage bloedtellingen), veneuze / arteriële trombo-embolieën (ernstige potentiële bijwerkingen waaronder bloedstolsels in de lichaam en schade aan de lever.
Daratumumab, een antilichaam dat zich richt op CD38 (een marker aan de buitenkant van myeloomcellen en andere immuuncellen), kan leiden tot ernstige infusiereacties. Deze reacties komen vaker voor bij de eerste toediening en zijn daarna minder voorkomend, maar kunnen ernstig zijn. Er zijn protocollen opgezet met pre-medicatie om deze risico's te minimaliseren.
