Definitie van pre-goedkeuring in ziekteverzekering
Sommige zorgverzekeraars hebben vooraf goedkeuring nodig, ook bekend als pre-certificering, voor bepaalde soorten gezondheidszorgdiensten, zoals operaties of ziekenhuisbezoeken. Dit betekent dat u of uw arts contact moet opnemen met uw verzekeraar om goedkeuring te krijgen voorafgaand voor het ontvangen van zorg, of anders kan de verzekeraar het niet dekken. Niet alle diensten vereisen een voorafgaande goedkeuring, maar als u twijfelt, kunt u het beste vooraf contact opnemen met uw verzekeringsmaatschappij om een vorm van gezondheidszorg te krijgen.
Ook gekend als: Pre-certificering of voorafgaande toestemming.
Er zijn verschillende redenen waarom een zorgverzekeraar vooraf goedkeuring nodig heeft. Ze willen ervoor zorgen dat:
1. De dienst of het medicijn dat u aanvraagt, is echt medisch noodzakelijk.
2. De dienst of het medicijn volgt de nieuwste aanbevelingen voor het medische probleem waarmee u te maken hebt.
3. Het medicijn is de meest economische behandelingsoptie die beschikbaar is voor uw aandoening. Drug C (goedkoop) en Drug E (duur) behandelen bijvoorbeeld uw aandoening. Als uw arts E voorschrijft, wil uw gezondheidsplan misschien weten waarom Drug C niet zo goed werkt. Als u kunt aantonen dat medicijn E een betere optie is, kan deze vooraf worden geautoriseerd. Als er geen medische reden is waarom Drug E werd gekozen voor de goedkopere Geneesmiddel C, kan uw gezondheidsplan weigeren om Geneesmiddel E goed te keuren, of kan u vereisen dat u eerst Drug C uitprobeert om te zien of het werkt. Als dat niet het geval is, overwegen ze om E. te adopteren. Deze try-the-cheaper-drug-first benadering staat bekend als staptherapie.
4. De service wordt niet gedupliceerd. Dit is een zorg wanneer meerdere specialisten bij uw zorg zijn betrokken. Uw longarts kan bijvoorbeeld een thorax-CT-scan bestellen, zich niet realiserend dat u twee weken geleden een CT-thorax had besteld bij uw kankerarts. In dit geval zal uw verzekeraar geen pre-autorisatie uitvoeren voor de tweede scan totdat deze ervoor zorgt dat uw longarts de scan van twee weken geleden heeft gezien en is van mening dat een extra scan nodig is.
5. Een lopende of terugkerende service helpt u eigenlijk. Als u bijvoorbeeld drie maanden fysiotherapie hebt gehad en u vraagt om toestemming voor nog eens drie maanden, helpt de fysiotherapie dan eigenlijk? Als u een langzame, meetbare vooruitgang boekt, is het mogelijk dat de extra drie maanden vooraf worden geautoriseerd. Als je helemaal geen vooruitgang boekt, of als de PT je echt slechter doet voelen, zal je gezondheidsplan mogelijk geen verdere PT-sessies toestaan totdat het met je arts spreekt om beter te begrijpen waarom hij of zij nog eens drie maanden PT zal je helpen.
Pre-goedkeuring en consumentenbeschermingen
Pre-goedkeuring is een belangrijk onderdeel van kostenbeheersing en wordt gebruikt door de meeste zorgverzekeraars, waaronder publieke programma's zoals Medicare en Medicaid. Maar er zijn regels opgesteld om ervoor te zorgen dat gezondheidsplannen tijdig verzoeken om goedkeuring behandelen. Volgens federale regels (die van toepassing zijn op alle niet-grootvaderplannen) moeten gezondheidsplannen vóór goedkeuring besluiten nemen binnen 15 dagen voor niet-urgente zorg en binnen 72 uur voor procedures of diensten die als urgent worden beschouwd. En veel staten hebben nog sterkere consumentenbescherming met betrekking tot regels voor goedkeuring van gezondheidsplannen.Maar de American Medical Association heeft al lang opgemerkt dat de vereisten voor goedkeuring vooraf "lastig zijn en belemmeringen vormen voor de levering van noodzakelijke patiëntenzorg". In 2018 heeft de AMA samen met verschillende andere organisaties, waaronder de Amerikaanse ziektekostenverzekeringsplannen (AHIP), een consensusverklaring gepubliceerd over hervormingen van het systeem van voorafgaande toestemming. Maar uit een onderzoek onder artsen dat eind 2018 werd uitgevoerd, bleek dat de meeste bepalingen in de consensusverklaring nog niet op grote schaal waren geïmplementeerd..
Dit is duidelijk een kwestie waar de AMA en haar artsenleden zich mee bezighouden, en er zijn zorgen dat de vereisten voor voorafgaande goedkeuring lastig zijn voor patiënten en artsen, een verstoring van de patiëntenzorg veroorzaken en niet altijd duidelijk zijn (de meerderheid van artsen meldde dat het "moeilijk te bepalen" was of een bepaalde behandeling voorafgaande toestemming nodig had). Maar aan de andere kant moeten zorgverzekeraars over mechanismen beschikken om de uitgaven onder controle te houden, en het elimineren van de vereisten voor voorafgaande goedkeuring kan mogelijk leiden tot kosten van uitwijking, met name voor diensten zoals imaging en speciale medicijnen. Stakeholders werken aan een solide middenweg die de patiëntenzorg op de eerste plaats zet, maar voorlopig is de goedkeuring vooraf een zeer onderdeel van het Amerikaanse ziekteverzekeringssysteem..
