Diagnostisch gerelateerde groepering en hoe het werkt

Een DRG, of diagnostische groepering, is hoe Medicare en sommige zorgverzekeraars ziekenhuisopnamekosten categoriseren en bepalen hoeveel ze moeten betalen voor verblijf in het ziekenhuis van een patiënt. In plaats van het ziekenhuis te betalen voor wat het bracht voor een gehospitaliseerde patiënt, betaalt Medicare het ziekenhuis een vast bedrag op basis van de DRG of diagnose van de patiënt..
Als het ziekenhuis de patiënt behandelt terwijl het minder uitgeven dan de DRG-betaling, maakt het winst. Als het ziekenhuis meer uitgeeft dan de DRG-betaling die de patiënt behandelt, verliest het geld.

Achtergrond

Jaren geleden, toen u in het ziekenhuis verbleef, stuurde het ziekenhuis een rekening naar Medicare of uw verzekeringsmaatschappij die kosten in rekening bracht voor elke pleister, röntgenfoto, alcoholdoekje, onderpan en aspirine, evenals een kamerprijs voor elke dag dat je in het ziekenhuis was.
Dit moedigde ziekenhuizen aan om je zo lang mogelijk in het ziekenhuis te laten verblijven en om zoveel mogelijk aan je te doen terwijl je in het ziekenhuis lag. Immers, hoe langer je in het ziekenhuis lag, hoe meer geld het ziekenhuis aan kamerlasten had. Hoe meer procedures u had gedaan toen u in het ziekenhuis lag, hoe meer pleisters, röntgenfoto's en alcoholdoekjes u gebruikte.
Terwijl de kosten voor de gezondheidszorg omhoog gingen, zocht de overheid naar een manier om de kosten onder controle te houden en tegelijkertijd ziekenhuizen aan te moedigen om hun zorg efficiënter te verlenen. Wat resulteerde was de DRG. Vanaf de jaren tachtig veranderden DRG's de manier waarop Medicare ziekenhuizen betaalt.
In plaats van te betalen voor elke dag dat u in het ziekenhuis bent en elke pleister die u gebruikt, betaalt Medicare één enkel bedrag voor uw opname op basis van uw DRG, die is gebaseerd op uw leeftijd, geslacht, diagnose en de chirurgische ingrepen.

Medicare-uitdagingen

Het idee is dat elke DRG patiënten omvat met klinisch vergelijkbare diagnoses en wiens zorg een vergelijkbare hoeveelheid middelen vereist om te behandelen. Het DRG-systeem is bedoeld om de ziekenhuisvergoeding te standaardiseren, rekening houdend met waar een ziekenhuis zich bevindt, welk type patiënten wordt behandeld en andere regionale factoren.
De implementatie van het DRG-systeem was niet zonder uitdagingen. De terugbetalingsmethodologie heeft de basis van veel privé-ziekenhuizen beïnvloed, waardoor sommigen hun middelen naar hogere winstgevendheid hebben geleid.
Om dit tegen te gaan, introduceerde de Affordable Care Act (ACA) Medicare betalingshervormingen, inclusief gebundelde betalingen en verantwoordbare zorgorganisaties (ACO's). Toch blijven DRG's het structurele raamwerk van het Medicare ziekenhuisbetalingssysteem.

Hoe DRG-betalingen worden berekend

Medicare begint met het berekenen van de gemiddelde kosten van de middelen die nodig zijn om Medicare-patiënten in een bepaalde DRG te behandelen. Die basisrente wordt vervolgens aangepast op basis van een verscheidenheid aan factoren, waaronder de loonindex voor een bepaald gebied (een ziekenhuis in NYC betaalt bijvoorbeeld hogere lonen dan een ziekenhuis op het platteland van Kansas, en dat wordt weerspiegeld in het betalingspercentage dat elk ziekenhuis krijgt. voor dezelfde DRG). 
Voor ziekenhuizen in Alaska en Hawaï wordt zelfs het niet-werkende deel van het DRG-basisbedrag aangepast met de kosten van levensonderhoud. Er zijn ook aanpassingen aan de DRG-basisbetaling als het ziekenhuis een groot aantal onverzekerde patiënten behandelt of als het een academisch ziekenhuis is. 
De basis DRG-kosten worden jaarlijks opnieuw berekend en vrijgegeven aan ziekenhuizen, verzekeraars en andere zorgaanbieders via de Centers for Medicare en Medicaid Services (CMS).

Voorbeeld van hoe DRG's werken

Een vereenvoudigde versie gaat als volgt: de heer Koff en de heer Flemm werden beiden opgenomen in hetzelfde ziekenhuis voor de behandeling van pneumonie. Meneer Koff werd in twee dagen behandeld en vrijgelaten. De opname door de heer Flemm duurde 10 dagen.
Omdat de heer Koff en de heer Flemm dezelfde diagnose hebben, hebben ze dezelfde DRG. Op basis van die DRG betaalt Medicare hetzelfde bedrag aan het ziekenhuis voor de heer Koff als aan de heer Flemm, hoewel het ziekenhuis meer geld aan de heer Flemm besteedde dan aan twee dagen zorg aan de heer Koff..
Met een DRG betaalt Medicare voor een hospitalisatie op basis van de diagnose die de patiënt in het ziekenhuis heeft gekregen om te behandelen, niet op basis van hoeveel het ziekenhuis heeft gedaan om de patiënt te behandelen, hoe lang de patiënt in het ziekenhuis werd opgenomen of hoeveel het ziekenhuis besteedde aan de verzorging van de patiënt..
In het geval van Mr. Koff heeft het ziekenhuis misschien een kleine winst gemaakt. De op DRG gebaseerde betaling was waarschijnlijk een beetje groter dan de werkelijke kosten van het tweedaagse verblijf van Mr. Koff.
In het geval van de heer Flemm heeft het ziekenhuis waarschijnlijk geld verloren. Het kost het ziekenhuis zeker meer om de heer Flemm 10 dagen te verzorgen dan de DRG-gebaseerde betaling die het ontving. 

Gevolgen van DRG's voor de gezondheidszorg

Het DRG-betalingssysteem moedigt ziekenhuizen aan om efficiënter te worden in het behandelen van patiënten en neemt de stimulans weg voor ziekenhuizen om patiënten overbehandeld te houden. Dit is echter een tweesnijdend zwaard, omdat ziekenhuizen nu graag patiënten willen ontslaan en er soms van worden beschuldigd patiënten thuis te laten ontladen voordat ze gezond genoeg zijn om veilig naar huis te gaan.
Medicare heeft regels opgesteld die een ziekenhuis bestraffen als een patiënt binnen 30 dagen opnieuw wordt opgenomen met dezelfde diagnose. Dit is bedoeld om vroegtijdige kwijting te ontmoedigen, een praktijk die vaak wordt gebruikt om de bezettingsgraad van bedbezettingen te verhogen.
Bovendien moet het ziekenhuis in sommige DRG's een deel van de DRG-betaling delen met de revalidatiecentrum of thuiszorgverlener als het een patiënt leent aan een ziekenhuisafdeling of met thuiszorg..
Omdat een patiënt sneller uit het ziekenhuis kan worden ontslagen met de diensten van een klinische revalidatiecentrum of thuiszorg, is het ziekenhuis erop gebrand om dit te doen omdat het meer kans maakt om winst te maken met de DRG-betaling. Medicare vereist echter dat het ziekenhuis een deel van de DRG-betaling deelt met de revalidatiecentrum of thuiszorgverlener om de extra kosten te compenseren die aan die diensten zijn verbonden..
Hoe DRG bepaalt wat een ziekenhuis wordt betaald