Zorg dat uw zorgplan in-netwerktarieven betaalt voor out-of-network zorg
Onder bepaalde omstandigheden betaalt uw zorgplan echter buiten de netwerkzorg hetzelfde tarief dat het betaalt voor in-netwerk zorg, waardoor u veel geld bespaart. Je moet gewoon weten wanneer en hoe je het moet vragen.
Wanneer uw zorgplan in-netwerktarieven zal betalen voor verzorging buiten het netwerk
Ziektekostenverzekering is geregeld door de staatswetten. Elke staat verschilt van zijn buren, dus wat volgt zijn algemene richtlijnen die van toepassing zijn op het grootste deel van het land. Als uw staatswetten echter verschillen, kan uw gezondheidsplan enigszins afwijkende regels volgen.Gezondheidsplannen kunnen overwegen te betalen voor zorg die u buiten het netwerk krijgt alsof u het van een aanbieder in het netwerk hebt gekregen in de volgende omstandigheden:
- Het was een noodgeval en je ging naar de dichtstbijzijnde eerste hulp in staat om uw aandoening te behandelen. Op grond van de Wet op betaalbare zorg, die landelijk van toepassing is, zijn verzekeraars verplicht out-of-network spoedeisende zorg te dekken alsof het zorg binnen het netwerk is, wat betekent dat uw eigen risico en co-assurantie niet hoger kunnen zijn dan de reguliere in-netwerkbedragen.. Het is echter belangrijk om te begrijpen dat de out-of-network spoedeisende hulp geen contract heeft met uw verzekeraar en niet verplicht is om hun betaling als volledige betaling te accepteren. Als de verzekeraar minder betaalt dan de rekeningen buiten de netwerkafdeling voor spoedhulp, kan de spoedeisende hulp u een saldobetaling sturen voor het verschil, bovenop de aftrekbare en uitkeringsbedragen die u betaalt. Uw gezondheidsplan zal waarschijnlijk flauwvallen bij een "noodgeval" zoals een oorpijn, een zeurende hoest of een enkele keer braken. Maar uw plan moet dekking bieden voor out-of-network noodhulp voor zaken als vermoedelijke hartaanvallen, beroertes of levensbedreigende en ledematen-dreigende verwondingen.
- Er zijn geen providers in het netwerk waar je bent. Dit kan betekenen dat je de stad uit bent als je ziek wordt en ontdekt dat het netwerk van je gezondheidsplan niet de stad bestrijkt die je bezoekt. Het kan ook betekenen dat u binnen het reguliere territorium van uw gezondheidszorg bent, maar het netwerk van uw zorgplan bevat niet het type specialist dat u nodig hebt, of de enige specialist binnen het netwerk is 200 mijl verderop. In beide gevallen zal uw zorgplan vaker out-of-network zorg dekken tegen een netwerktarief als u contact opneemt met het zorgplan voordat u de zorg krijgt en de situatie uitlegt (in niet-noodsituaties moet dit wees altijd je nadering).
- Je bevindt je midden in een complexe behandelingscyclus (denk aan chemotherapie of orgaantransplantatie) wanneer uw aanbieder plotseling van in-netwerk naar out-of-netwerk gaat. Dit kan gebeuren omdat uw provider is weggehaald uit of ervoor heeft gekozen om het netwerk te verlaten. Het kan ook gebeuren omdat uw ziektekostenverzekering is gewijzigd. U hebt bijvoorbeeld een op werk gebaseerde dekking en uw werkgever biedt niet langer het plan aan dat u al jaren had, dus werd u gedwongen om over te schakelen naar een nieuw plan. In sommige gevallen biedt uw huidige zorgplan u de mogelijkheid om uw behandelingscyclus te voltooien met de buiten het netwerk gelegen provider, terwijl u die zorg afdekt tegen de snelheid binnen het netwerk. Dit wordt meestal 'transitie van zorg' of 'continuïteit van zorg' genoemd. U moet dit snel bespreken met uw verzekeraar nadat u zich hebt ingeschreven voor het plan. Als de overgangsperiode wordt goedgekeurd, zal dit voor een tijdelijke periode zijn - een overgang van zorgtoeslag geeft u geen onbeperkte netwerkdekking voor een out-of-network provider. Hier zijn voorbeelden van hoe dit werkt met Cigna en UnitedHealthcare.
- Een natuurramp maakt het bijna onmogelijk voor u om zorg binnen het netwerk te krijgen. Als uw gebied net een overstroming, orkaan, aardbeving of natuurbrand heeft doorgemaakt die de in-netwerkfaciliteiten in uw gebied ernstig heeft beïnvloed, is uw gezondheidsplan mogelijk bereid om uw out-of-network zorg te dekken op netwerktarieven omdat de in-netwerktarieven -netwerkfaciliteiten kunnen niet voor u zorgen.
- Er is een verzachtende omstandigheid die netwerkzorg moeilijk maakt of die mogelijk out-of-network care goedkoper zou maken dan in-network care. Dit zijn speciale, eenmalige omstandigheden die op individuele basis moeten worden aangepakt. U vraagt uw gezondheidsplan om een speciale uitzondering te maken, alleen voor u, en alleen voor deze zorgperiode. Hier zijn enkele denkbeeldige voorbeelden:
- Je leert dat de chirurg in het netwerk een postoperatieve infectie heeft die vijf keer hoger ligt dan de chirurg buiten het netwerk in de stad. Er zijn geen andere chirurgen in het netwerk. U moet geopereerd worden en u gebruikt een medicijn (of een ziekte) waardoor het voor u moeilijk is om infecties te bestrijden. In dit geval vraagt u het gezondheidsplan om een uitzondering te maken op basis van uw verhoogde risico op het krijgen van een infectie, uw problemen bij het bestrijden van een infectie en de hoge infectiegraad van de aanbieder in het netwerk. Je zult je gezondheidsplan moeten overtuigen dat het voor hen goedkoper zal zijn om je out-of-network zorg te dekken tegen het netwerktarief dan om te betalen voor de potentieel kostbare behandeling en nawerkingen van een postoperatieve behandeling infectie.
- Je hebt zojuist een bittere echtscheiding meegemaakt. Je ex-man is de enige in-netwerk neurochirurg binnen een straal van 300 mijl en je hebt een hersentumor die geopereerd moet worden. Niet alleen wilt u niet dat uw ex-man de operatie uitvoert, u wilt ook niet dat hij toegang heeft tot uw persoonlijke medische dossiers. Vraag uw gezondheidsplan om een speciale uitzondering te maken en een neurochirurg buiten het netwerk te behandelen alsof ze zich in het netwerk bevindt.
Hoe u uw zorgplan kunt krijgen om zorg die buiten het netwerk valt op de netwerktarieven te dekken
Eerste, je moet vragen uw gezondheidsplan om dit te doen, zal het gezondheidsplan niet alleen als vrijwilliger worden gebruikt. Met de mogelijke uitzondering van spoedeisende hulp, zullen de meeste gezondheidsplannen niet echt enthousiast zijn over het afdekken van out-of-network-zorg op netwerktarieven. Het betekent dat het zorgplan meer voor uw zorg zal betalen of de tijd en energie van een werknemer moet besteden om met korting te onderhandelen over tarieven voor uw behandeling met een niet-netwerkaanbieder. Dit betekent echter niet dat het gezondheidszorgplan geen tarieven binnen het netwerk betaalt. U hoeft alleen maar een overtuigend argument aan te halen over waarom u de out-of-network-zorg nodig hebt en waarom het gebruik van een provider in het netwerk niet werkt.Je hebt meer kans van slagen als je van tevoren plant. Als dit niet-spoedeisende hulp is, moet u uw zorgplan met dit verzoek benaderen ruim voordat u van plan bent om buiten het netwerk om zorg te krijgen. Dit proces kan weken duren. Maak je huiswerk, zodat je je argumenten kunt ondersteunen met feiten, niet alleen met meningen. Roep de hulp in van uw in-netwerk eerstelijns arts om een brief te schrijven naar uw gezondheidsplan of spreek met de medisch directeur van uw gezondheidsplan over waarom uw verzoek moet worden gehonoreerd. Gesprekken over geld, dus als u kunt laten zien hoe u op de lange termijn uw zorgverzekeraar geld kunt besparen met behulp van een provider buiten het netwerk, dan zal dat uw zaak helpen.
Wanneer u interactief bent met uw gezondheidsplan, houdt u een professionele, beleefde houding aan. Wees assertief, maar niet grof. Als u een telefoongesprek voert, vraagt u de naam en de titel van de persoon aan waarmee u spreekt. Schrijf alles op. Na telefoongesprekken kunt u overwegen een brief of e-mail te schrijven met een samenvatting van het telefoongesprek en deze naar de persoon met wie u spreekt, of naar zijn of haar leidinggevende te sturen als herinnering aan de details van het gesprek. Maak schriftelijke afspraken.
Bij onderhandelingen over dekking buiten het netwerk op netwerktarieven zijn er minstens twee dingen om te onderhandelen: kostendeling en de redelijke en gebruikelijke kosten.
- Onderhandelingen over kostenverdeling: Als u buiten de netwerkzorg valt via een PPO- of POS-plan, heeft u mogelijk een hogere franchise voor buiten de netwerkzorg dan voor zorg binnen het netwerk. Geld dat u eerder aan uw aftrekbare in het netwerk betaalde, telt mogelijk niet mee voor het aftrekbare gedeelte buiten het netwerk, dus u kunt bij nul beginnen. Bovendien is de co-assurantie voor out-of-network-zorg meestal aanzienlijk hoger dan voor netwerkzorg. Onderhandel over de zorg die moet worden betaald met behulp van het aftrekbare tarief in het netwerk en het co-assurantiepercentage binnen het netwerk, precies alsof u een aanbieder in het netwerk gebruikt.
- Redelijke en gebruikelijke tarieven / saldifacturering: Wanneer u een buiten het netwerk opererende provider gebruikt, loopt u het risico een saldo in rekening te brengen, wat ertoe kan leiden dat u een veel groter percentage van de rekening betaalt dan u had voorspeld. Zorgverzekeraars kijken naar een rekening buiten het netwerk voor bijvoorbeeld $ 15.000 en zeggen iets in de zin van: "Deze kosten zijn veel te hoog voor die dienst. De rekening is onredelijk. De meer gebruikelijke en gebruikelijke kosten voor die service zijn $ 10.000, dus we betalen ons deel van $ 10.000. "Helaas kun je vast komen te zitten met het verschil van $ 5000 bovenop je kostendeling. Meer informatie hierover vindt u in 'Facturatie van facturen-Wat het is en hoe het werkt'.
- Wanneer u onderhandelt over out-of-network-zorg op netwerktarieven, moet u het verschil aanpakken tussen wat uw buiten-netwerkaanbieder aanrekent en wat uw gezondheidszorgplan redelijk vindt. Dit kan inhouden dat uw gezondheidsplan een contract met uw buiten het netwerkaanbieder gesloten contract voor één enkele zorgperiode tegen een bepaald onderhandelingspercentage moet opstellen. Probeer ervoor te zorgen dat het contract een clausule 'zonder saldo betalen' bevat, zodat u niet vastloopt op andere kosten dan de aftrekbare kosten, copay en co-assurantie. Maar weet dat de buiten het netwerkaanbieder eenvoudigweg kan weigeren in te stemmen met zoiets, en er is niet echt een manier om hen te dwingen dit te doen (tenzij je een door de staat gereguleerd plan hebt in een staat met een sterke consument bescherming tegen saldibalansen voor verrassingen, en de situatie in kwestie is een noodgeval of een geval waarin een buiten het netwerk opererende provider in een netwerkfaciliteit werkt en u zich niet realiseerde dat u uit het netwerk zou stappen zorg tijdens uw behandeling). In de meeste gevallen kunnen netwerkaanbieders een factuur in rekening brengen voor het verschil tussen wat ze hebben gefactureerd en wat de verzekeraar redelijk acht. Dit is iets dat je van tevoren met de medische zorgverlener wilt bespreken, zelfs als je de verzekeraar al hebt laten instemmen om dekking binnen het netwerk te bieden. Je wilt niet verrast zijn nadat je een rekening van de provider hebt gekregen (voor meer dan alleen je eigen risico, co-assurantie, enz.) Die je niet verwachtte.
