HMO, PPO, EPO, POS - Welk abonnement moet u kiezen?

Om de beste ziektekostenverzekering voor u en uw gezin te kiezen, moet u het verschil begrijpen tussen een HMO-, PPO-, EPO- en POS-zorgplan. Dit zijn acroniemen voor de verschillende soorten managed care-plannen die in de meeste gebieden beschikbaar zijn.

Overzicht

HMO = Health Maintenance Organization: HMO's hebben doorgaans lagere maandelijkse premies en lagere kostendeling dan plannen met minder netwerkbeperkingen, maar ze vereisen verwijzingen naar primaire zorgverleners (PCP) en betalen niet voor zorg buiten het netwerk behalve in noodsituaties.
PPO = Preferred Provider Organization: PPO's hebben die naam omdat ze een netwerk van providers hebben verkiezen die u gebruikt, maar ze betalen nog steeds voor zorg buiten het netwerk. Aangezien ze minder beperkend zijn dan de meeste andere typen plannen, hebben ze meestal hogere maandelijkse premies en vereisen ze soms een hogere kostendeling. PPO's hebben de laatste jaren een deel van hun populariteit verloren doordat gezondheidsplannen de omvang van hun leveranciersnetwerken verminderen en in toenemende mate overstappen naar EPO's en zorgorganisaties in een poging om de kosten te beheersen. PPO's komen nog steeds veel voor onder door de werkgever gesponsorde gezondheidsplannen, maar zijn in sommige staten helemaal verdwenen op de individuele verzekeringsmarkt (individuele verzekeringen zijn van het type dat u alleen koopt - ook via de uitwisseling in uw eigen staat - in tegenstelling tot het verkrijgen van een werkgever)

EPO = Exclusieve Provider-organisatie: EPO's hebben die naam gekregen omdat ze een netwerk van providers hebben die ze gebruiken uitsluitend. U moet zich houden aan providers op die lijst of het EOB betaalt niet. Een EPO laat u echter over het algemeen niet doorverwijzen van een huisarts om een specialist te bezoeken. Denk aan een EPO die vergelijkbaar is met een PPO, maar zonder dekking voor out-of-network zorg.
POS = Point of Service: POS-plannen lijken op HMO's, maar zijn minder beperkend, omdat u onder bepaalde omstandigheden zorg buitenshuis kunt krijgen zoals bij een PPO. Net als HMO's vereisen veel POS-plannen dat u een PCP-verwijzing voor alle zorg hebt, ongeacht of deze in of buiten het netwerk is.

Ter referentie worden niet-beheerde zorgplannen vergoedingsplannen genoemd. Dit zijn zorgplannen die geen netwerken van aanbieders hebben en u vergoedt eenvoudigweg een deel van uw kosten voor elke overdekte medische dienst. Schadeloosstellingsplannen zijn de afgelopen decennia uit de gratie geraakt en zijn zeer zeldzaam (minder dan 1 procent van de Amerikaanse werknemers met een door de werkgever gesponsorde ziekteverzekering had een schadevergoeding in 2017). Tandheelkundige schadevergoedingsplannen zijn nog steeds vrij algemeen, maar vrijwel alle commerciële belangrijke medische plannen maken gebruik van managed care
[Medische vaste schadevergoedingsplannen worden beschouwd als uitgezonderde uitkeringen krachtens de Wet op betaalbare zorg en zijn niet onderworpen aan de voorschriften ervan; dekking volgens een vast indemniteitsplan wordt niet beschouwd als een minimale essentiële dekking, wat betekent dat mensen die deze plannen hebben niet als verzekerd worden beschouwd en onderworpen zijn aan de individuele lastgeving van de ACA, die nog steeds van kracht is tot het einde van 2018.] .
Merk op dat een ander vaak gebruikt acroniem, HSA, niet verwijst naar een type managed care. HSA staat voor een healthspaarrekening en HSA-gekwalificeerde plannen kunnen HMO's, PPO's, EPO's of POS-plannen zijn. HSA-gekwalificeerde plannen moeten voldoen aan specifieke planontwerpvereisten die zijn opgesteld door de IRS, maar ze zijn niet beperkt in termen van het type beheerde zorg dat zij gebruiken.
Om het beste type gezondheidsplan voor uw situatie te kiezen, moet u de zes belangrijke manieren begrijpen waarop gezondheidsplannen kunnen verschillen en hoe elk van deze gevolgen op u van invloed zal zijn. Vervolgens moet u leren hoe HMO's, PPO's, EPO's en POS-plannen elk werken, in termen van die zes vergelijkingspunten.

Punten van differentiatie

De zes basismethoden voor HMO's, PPO's, EPO's en POS-plannen zijn:

Of u al dan niet een arts in de eerstelijnszorg (PCP) moet hebben
Of u al dan niet moet doorverwijzen om een specialist te bezoeken of om andere services te krijgen
Of u wel of geen zorgdiensten moet laten pre-autoriseren
Of het zorgplan wel of niet betaalt voor de zorg die u krijgt buiten het netwerk van uw provider
Hoeveel kosten delen u betaalt als u uw zorgverzekering gebruikt
Of je al dan niet verzekeringsclaims moet indienen en papierwerk moet doen

Hoe plannen vergelijken

Regelingen voor ziektekostenverzekering verschillen van staat tot staat en soms zal een plan niet strikt vasthouden aan een typisch planontwerp. Gebruik deze tabel als een algemene gids, maar lees de kleine lettertjes op de samenvatting van voordelen en dekking voor elk plan dat u overweegt voordat u zich inschrijft. Op die manier weet u zeker wat elk plan van u zal verwachten en wat u ervan kunt verwachten.

	Vereist PCP	Vereist doorverwijzingen	Vereist een pre-autorisatie	Betaalt voor verzorging buiten het netwerk	Kosten delen	Moet u claimpapier indienen??
HMO	Ja	Ja	Meestal niet vereist. Indien nodig, doet PCP het.	Nee	Typisch lager	Nee
POS	Ja	Ja	Niet gewoonlijk. Indien nodig, doet PCP dat waarschijnlijk. Verzorging buiten het netwerk kan verschillende regels hebben.	Ja, maar vereist een PCP-verwijzing.	Typisch lager in het netwerk, hoger voor out-of-netwerk.	Alleen voor claims buiten het netwerk.
EPO	Nee	Nee	Ja	Nee	Typisch lager	Nee
PPO	Nee	Nee	Ja	Ja	Typisch hoger, vooral voor verzorging buiten het netwerk.	Alleen voor claims buiten het netwerk.

Arts vereiste

Voor sommige soorten ziektekostenverzekeringen moet u een arts voor eerstelijnszorg hebben. In deze gezondheidsplannen is de rol van de PCP zo belangrijk dat het plan u een PCP zal toewijzen als u niet snel een PCP uit de lijst van het plan kiest. HMO- en POS-plannen vereisen een PCP.
In deze plannen is de PCP uw hoofdarts die ook al uw andere zorgdiensten coördineert. Uw PCP coördineert bijvoorbeeld diensten die u nodig hebt, zoals fysiotherapie of zuurstof thuis. Hij of zij coördineert ook de zorg die u van specialisten ontvangt.
Omdat uw PCP beslist of u al dan niet een specialist moet zien of een specifiek type zorgdienst of test moet hebben, fungeert uw PCP in deze plannen als een poortwachter die uw toegang tot gespecialiseerde gezondheidszorgdiensten controleert.
In plannen zonder een PCP-vereiste kan toegang tot speciale services minder vervelend zijn, maar hebt u meer verantwoordelijkheid voor het coördineren van uw zorg. EPO- en PPO-plannen vereisen geen PCP.

Verwijzingsvereiste

In het algemeen moet je voor een gezondheidsplan waarvoor je een PCP nodig hebt, een verwijzing van je PCP ontvangen voordat je een specialist ziet of een ander type niet-spoedeisende zorgdienst krijgt. Doorverwijzing is de manier van de zorgverzekeraar om kosten onder controle te houden door ervoor te zorgen dat u die specialist echt moet zien of die dure service of test moet krijgen.
Nadelen van deze vereiste zijn onder meer vertragingen bij het zien van een specialist en de mogelijkheid om het niet eens te zijn met uw PCP over het al dan niet nodig zijn van een specialist. Bovendien kan de patiënt extra kosten hebben vanwege de copay die vereist is voor het bezoek aan PCP en het bezoek aan de specialist.
Voordelen van de vereiste zijn onder meer de verzekering dat u naar het juiste type specialist en deskundige coördinatie van uw zorg gaat. Als u veel specialisten heeft, weet uw PCP wat elke specialist voor u doet en zorgt ervoor dat de specialiteitsspecifieke behandelingen niet met elkaar in conflict zijn..
Hoewel het typisch is voor HMO- en POS-plannen om verwijzingsvereisten te hebben, zijn sommige managed care-plannen die van oudsher PCP-verwijzingen vereisen, overgestapt op een "open toegang" -model waarmee leden specialisten in het planningsnetwerk kunnen zien zonder een verwijzing. Dus hoewel er algemeenheden zijn over managed care-plannen, is er geen vervanging voor het lezen van de kleine lettertjes in uw eigen plan of de plannen die u overweegt.

Pre-Autorisatie

Een pre-autorisatie of voorafgaande machtigingsverplichting betekent dat de ziekteverzekeringsmaatschappij vereist dat u toestemming van hen krijgt voor bepaalde soorten zorgdiensten voordat u die zorg mag krijgen. Als u het niet vooraf geautoriseerd krijgt, kan het zorgplan weigeren om voor de service te betalen.
Gezondheidsplannen houden de kosten onder controle door ervoor te zorgen dat u echt de diensten nodig hebt die u krijgt. In plannen die vereisen dat u een PCP hebt, is die arts in de eerste plaats verantwoordelijk om ervoor te zorgen dat u echt de diensten nodig heeft die u krijgt. Plannen die geen PCP vereisen (zoals EPO- en PPO-plannen) maken gebruik van pre-autorisatie als een mechanisme om hetzelfde doel te bereiken: het zorgplan betaalt alleen voor zorg die medisch noodzakelijk is.
Plannen verschillen wat betreft welke soorten diensten moeten worden gepreautoriseerd, maar bijna universeel vereisen dat een niet-dringende ziekenhuisopname en -operatie vooraf worden geautoriseerd. Velen vereisen ook een pre-autorisatie voor zaken als MRI- of CT-scans, dure geneesmiddelen op recept en medische apparatuur zoals zuurstof voor thuis en ziekenhuisbedden. Neem in geval van twijfel contact op met uw verzekeringsmaatschappij voordat u een medische procedure plant, om te zien of er een pre-autorisatie nodig is.
Pre-autorisatie gebeurt soms snel en je hebt de toestemming voordat je zelfs het kantoor van de dokter verlaat. Vaker duurt het een paar dagen. In sommige gevallen kan dit weken duren.

Out-of-Network Care

HMO's, PPO's, EPO's en POS-plannen hebben allemaal providernetwerken. Dit netwerk omvat artsen, ziekenhuizen, laboratoria en andere aanbieders die een contract hebben met het gezondheidsplan of in sommige gevallen in dienst zijn van het gezondheidsplan. Plannen verschillen over de vraag of u dekking hebt voor zorgdiensten van aanbieders die zich niet in hun netwerk bevinden.
Als u een arts buiten het netwerk ziet of uw bloedtest gedaan krijgt in een laboratorium buiten het netwerk, zullen sommige zorgplannen niet betalen. Je betaalt de hele rekening voor de zorg die je buiten het netwerk hebt ontvangen. De uitzondering hierop is spoedeisende zorg. Beheerde zorgplannen omvatten spoedeisende zorg die wordt ontvangen in een out-of-network spoedeisende hulpafdeling zolang het zorgplan overeenkomt dat de zorg echt nodig was en een noodsituatie vormde (merk op dat de out-of-network hulpverleners u nog steeds kunnen factureren voor het verschil tussen wat zij in rekening brengen en wat uw verzekeraar betaalt, en dit kan u voor een aanzienlijk bedrag aan de haak slaan).
In andere plannen zal de verzekeraar betalen voor buitenzorg. U moet echter een hoger eigen risico en / of een hoger percentage van de kosten betalen dan u zou hebben betaald als u dezelfde zorg in het netwerk had ontvangen.
Ongeacht het ontwerp van het plan, zijn providers buiten het netwerk niet gebonden aan contracten met uw ziekteverzekeringsmaatschappij. Zelfs als uw POS- of PPO-verzekering een deel van de kosten betaalt, kan de medische zorgverlener u het verschil tussen hun reguliere kosten en wat uw verzekering betaalt, in rekening brengen. Als ze dat doen, ben je verantwoordelijk om het te betalen. Dit wordt saldo-facturering genoemd en het is in de meeste staten legaal voor out-of-network-zorg, zelfs in noodsituaties.

Kosten delen

Kostendeling houdt in dat u betaalt voor een deel van uw eigen zorgkosten - u deelt de kosten van uw gezondheidszorg met uw ziekteverzekeringsmaatschappij. Eigen risico's, copayments en co-assurantie zijn allemaal vormen van kostendeling.
Gezondheidsplannen verschillen in welk type en hoeveel kostendeling ze vereisen. Over het algemeen belonen meer beperkende gezondheidsplannen u met lagere kostenverdeling, terwijl voor meer toegankelijke gezondheidsplannen u een groter deel van de rekening moet ophalen via hogere eigen risico's, co-assurantie of copayments..
Maar dit is aan het veranderen in de loop van de tijd. In de jaren 80 en 90 was het gebruikelijk dat HMO's helemaal niet aftrekbaar waren. Tegenwoordig zijn HMO-plannen met een aftrekbaar inkomen van $ 1.000 gebruikelijk (in de individuele markt zijn HMO's de overheersende plannen op veel gebieden geworden en worden ze vaak aangeboden met aftrekbare bedragen van $ 5.000 of meer).
In plannen die een deel van uw kosten betalen, ziet u bij out-of-network providers uw eigen kosten meestal iets hoger (meestal dubbel) dan wanneer u in-netwerkartsen zou zien. Dus als uw plan bijvoorbeeld een aftrekbaar bedrag van $ 1.000 heeft, kan het een aftrekbaar bedrag van $ 2.000 hebben voor de verzorging buiten het netwerk..
De bovengrens voor wat u zult moeten betalen in out-of-pocket kosten (inclusief co-assurantie) zal waarschijnlijk aanzienlijk hoger zijn als u het netwerk van uw plan verlaat. Het is ook belangrijk om te beseffen dat sommige PPO- en POS-plannen zijn overgestapt op een onbeperkte limiet voor out-of-pocket-kosten wanneer leden op zoek zijn naar zorg buiten het netwerk. Dat kan uiteindelijk erg duur zijn voor consumenten die zich er niet van bewust zijn dat de cap van het plan voor contante kosten (zoals vereist door de ACA) alleen van toepassing is binnen het provider-netwerk van het plan..

Claims indienen

Als u buiten de netwerkzorg valt, bent u meestal verantwoordelijk voor het indienen van het claimpapier bij uw verzekeringsmaatschappij. Als u in het netwerk blijft, zal uw arts, ziekenhuis, laboratorium of andere provider de nodige claims indienen.
In plannen die geen betrekking hebben op zorg buiten het netwerk, is er gewoonlijk geen reden om een claim in te dienen, tenzij u out-of-the-net buitenhuisvestiging hebt ontvangen, omdat uw verzekeraar u de kosten niet vergoedt..
Het is echter nog steeds belangrijk om bij te houden wat u hebt betaald, omdat u mogelijk uw medische kosten op uw belastingaangifte kunt aftrekken (als ze meer dan 7,5 procent van uw inkomen hebben, dit zal stijgen tot een drempel van 10 procent) vanaf 2019). Of, als u een HSA hebt, kunt u zichzelf (op het moment of de service of op elk gewenst moment in de toekomst) vergoeden met voorbelasting van uw HSA, ervan uitgaande dat u uw medische kosten niet aftrekt op uw aangifte (u kunt niet beide, dat zou dubbel dippen).

Hoe uw arts wordt betaald

Als u begrijpt hoe uw arts wordt betaald, kan dit u attent maken op situaties waarin meer diensten dan nodig worden aanbevolen of situaties waarin u wellicht meer zorg moet besteden dan wordt aangeboden.
In een HMO is de arts meestal een werknemer van de HMO of wordt betaald door een methode genaamd capitation. Kapitaal betekent dat de dokter elke maand een bepaald bedrag krijgt voor elk van de HMO-leden waarvoor hij verplicht is te zorgen. De arts krijgt hetzelfde bedrag voor elk lid, ongeacht of dat lid services nodig heeft die maand of niet.
Hoewel toegestane betalingssystemen het bestellen van testen en behandelingen die niet nodig zijn, ontmoedigen, is het probleem met de beperking dat er niet veel stimulans is om te bestellen noodzakelijk degenen, hetzij. In feite zou de meest winstgevende praktijk veel patiënten hebben, maar geen diensten verlenen aan een van hen.
Uiteindelijk zijn de prikkels voor het leveren van noodzakelijke zorg in een HMO een oprechte wens om goede patiëntenzorg te bieden, een afname van de langetermijnkosten door HMO-leden gezond te houden, openbare kwaliteit te houden en klanttevredenheid te rangschikken, en de dreiging van een wanpraktijkenpak.
In EPO's en PPO's worden artsen doorgaans betaald elke keer dat zij een dienst verlenen. Hoe meer patiënten ze een dag zien, hoe meer geld ze verdienen. Bovendien, hoe meer dingen een arts doet tijdens elk bezoek, of hoe complexer de medische besluitvorming die een bezoek vereist, des te meer wordt de arts voor dat bezoek betaald. Dit soort betalingsarrangement staat bekend als fee-for-service.
Het nadeel van een betalingsregeling is dat deze een financiële stimulans voor de arts is om meer zorg te bieden dan nodig is. Hoe meer follow-upbezoeken u nodig heeft, hoe meer geld de arts verdient. Omdat de arts meer betaald krijgt voor complexe bezoeken, is het geen verrassing dat patiënten veel bloedtesten, röntgenfoto's en een lange lijst met chronische problemen hebben..
Omdat mensen meer zorg kunnen krijgen dan nodig, leiden vergoedingsbediende betalingsregelingen tot escalerende kosten voor de gezondheidszorg en hogere ziektekostenpremies.

Medicare en Medicaid

Naar schatting 36,7 procent van de Amerikaanse bevolking is ingeschreven in Medicaid of Medicare. Dit zijn door de overheid beheerde gezondheidsplannen. Traditioneel betaalde de overheid (federaal voor Medicare, federaal en staat voor Medicaid) de zorgaanbieders rechtstreeks wanneer de ingeschrevenen zorg kregen.
Maar de afgelopen decennia is er een verschuiving geweest naar managed care in Medicaid en Medicare. Vanaf 2016 waren meer dan 81 procent van de Medicaid-medewerkers in de managed care-plannen van Medicaid (de staat sluit een of meerdere gezondheidsplannen, waardoor ingeschreven personen een Blue Cross Blue-ID-kaart zouden kunnen krijgen, in tegenstelling tot een ID-kaart van de staat Medicaid programma). In 2017 was een derde van de Medicare-medewerkers in managed care-plannen (Medicare Advantage).

Welke is het beste?

Het hangt ervan af hoe comfortabel je bent met beperkingen en hoeveel je bereid bent te betalen. Hoe meer een gezondheidsplan uw keuzevrijheid beperkt, bijvoorbeeld door niet te betalen voor buitenzorgzorg of door te eisen dat u een verwijzing van uw arts krijgt voordat u een specialist ziet, hoe minder het in het algemeen zal kosten in premies en in kostendeling. Hoe meer keuzevrijheid het plan toelaat, hoe meer u waarschijnlijk betaalt voor die vrijheid.
Het is jouw taak om het evenwicht te vinden waarmee je het meest vertrouwd bent. Als u uw kosten laag wilt houden en geen bezwaar hebt tegen de beperkingen om in het netwerk te blijven en toestemming van uw PCP nodig hebt om een specialist te zien, dan is misschien een HMO iets voor u. Als u de kosten laag wilt houden, maar het is onterecht dat u een verwijzing voor een specialist moet krijgen, overweeg dan een EPO.
Als u het niet erg vindt om meer te betalen, zowel in maandelijkse premies als in kostendeling, biedt een PPO u zowel de flexibiliteit om buiten het netwerk te gaan als om specialisten zonder een verwijzing te zien. Maar PPO's komen met het extra werk van het hebben van pre-autorisatie van de verzekeraar voor dure diensten, en ze zijn meestal de duurste optie.
Als u uw eigen dekking koopt (in tegenstelling tot het verkrijgen van uw werkgever), heeft u mogelijk geen PPO-opties, omdat individuele marktplannen in toenemende mate zijn overgestapt op het HMO-model. En als u dekking van uw werkgever krijgt, is de reikwijdte van uw planopties in het algemeen afhankelijk van de grootte van uw werkgever. Grotere werkgevers bieden meestal meer planopties, terwijl een kleine werkgever slechts één enkel plan beschikbaar heeft waarmee werknemers kunnen instemmen of weigeren.

Een woord van heel goed

Vrijwel alle moderne ziekteverzekeringsplannen zijn managed care-plannen, maar er is aanzienlijke variatie in termen van de omvang van het leveranciersnetwerk en de vereisten die plannen hebben voor het gebruik van leden..
Het komt erop neer: er is geen perfect type gezondheidstekening. Elk daarvan is slechts een ander evenwichtspunt tussen voordelen versus beperkingen en tussen uitgaven veel versus minder uitgeven. Het verschil begrijpen tussen PPO, EPO, HMO en POS is de eerste stap om te beslissen hoe u het ziekteverzekeringsplan kiest dat het beste werkt voor u en uw gezin.