Medicare-gevechten voor site-neutrale betalingen
Hoe ziekenhuizen worden betaald
Mensen denken vaak aan ziekenhuizen als plaatsen waar ze spoedeisende hulp kunnen krijgen, een operatie kunnen ondergaan of worden toegelaten in tijden van ernstige ziekte. Voor het grootste deel zijn dit intramurale diensten. Veel ziekenhuizen hebben ook een uitgebreid netwerk van kantoren en afdelingen die ook poliklinische zorg en diensten aanbieden. Werken onder de paraplu van het ziekenhuis, de hoop is om je gezond genoeg te houden, zodat je geen intramurale zorg nodig hebt.Als het gaat om ambulante diensten, betaalt Medicare ziekenhuizen volgens een van de twee betalingsvoorwaarden. Procedures die worden uitgevoerd op extramurale afdelingen van ziekenhuizen worden betaald op het prospectiepatroon van het ziekenhuis (OPPS), terwijl vrijstaande klinieken worden betaald volgens de Medicare Physician Fee Schedule. De Physician Fee Schedule is ook hoe uw arts wordt betaald door Medicare.
Simpel gezegd: het ziekenhuis krijgt meer betaald door OPPS dan door het Physician Fee Schedule. Vanwege de hogere tarieven, bent u overgelaten om meer uit eigen zak te betalen.
Wat zijn site-neutrale betalingen?
Wanneer u een evaluatie nodig heeft, zal uw arts tests bestellen. Als de praktijk van uw arts verbonden is aan een ziekenhuis, wordt u mogelijk doorverwezen naar de polikliniek van het ziekenhuis om ze te laten doen. In werkelijkheid kan dit u meer kosten.Het kantoor van uw arts kan dezelfde tests aanbieden die ook worden aangeboden op de polikliniek van een ziekenhuis. Veel cardiologen kunnen bijvoorbeeld echocardiogrammen en stresstests uitvoeren op hun kantoor. Sommige orthopedisch chirurgen hebben mogelijk röntgenfoto's ter plaatse om naar fracturen te zoeken. Ambulante chirurgiecentra kunnen concurreren met ziekenhuizen voor bepaalde procedures met laag risico.
Zoals het er nu voorstaat, betaalt Medicare voor dezelfde klinische situaties meer voor services die worden uitgevoerd op poliklinische ziekenhuisafdelingen dan deze andere sites. Dit is het geval, zelfs wanneer ziekenhuisverpleging niet nodig is. Bij siteleutrale betalingen moet hetzelfde tarief voor een service worden berekend, ongeacht waar het wordt uitgevoerd.
Hoe Site Neutral Payments Medicare beïnvloeden
Volgens de Medicare Payment Advisory Commission (MedPAC), betaalde Medicare betaalde ziekenhuis poliklinieken bijna tweemaal het bedrag voor echocardiogrammen in 2013. In datzelfde jaar werden ambulante chirurgiecentra ongeveer 78 procent minder betaald voor dezelfde laagrisico-ingrepen uitgevoerd in een ziekenhuis omgeving.In 2014 schatte het kantoor van de inspecteur-generaal dat het veranderen van de operatiegraad van patiënten die worden betaald aan ambulante operatiecentra, Medicare in vijf jaar tijd kan besparen tot $ 15 miljard. Site-neutrale betalingen zouden de Medicare-betalingen aan ziekenhuizen kunnen verlagen met $ 1,44 miljard per jaar.
In 2015 stelde MedPAC voor om betalingen voor dezelfde procedures in dezelfde poliklinische klinische scenario's door Medicare tegen dezelfde tarieven uit te betalen. Deze site-neutrale betalingen zouden geld besparen voor zowel u als Medicare.
CMS besloot om actie te ondernemen. In 2017 hebben zij regels ingevoerd die externe poliklinieken voor ziekenhuispoliklinieken uit OPPS-betalingen verwijderden als ze begonnen te factureren op of na 2 november 2015. Ze betaalden deze tegen tarieven voor artsenhonoraria, maar stelden hen in de gelegenheid een factureringsmodifier of relativiteitsregelaar toe te voegen . In wezen kregen deze afdelingen meer betaald dan het Physician Fee Schedule maar tegen slechts 50 procent van de OPPS-rente. In 2018 betalen ze slechts 25 procent van de OPPS-rente. CMS schat dat dit alleen al in 2018 Medicare $ 25 miljoen zal besparen.
Hoe site-neutrale betalingen van invloed zijn op ziekenhuizen
De American Hospital Association (AHA) heeft om duidelijke redenen gepleit voor siteleutrale betalingen. Ze willen winst maken. Ze stellen ook dat poliklinische ziekenhuisafdelingen een onevenredig groot aantal mensen op Medicaid zien, mensen die dubbel in aanmerking komen (zowel Medicare als Medicaid) en mensen die niet verzekerd zijn. Als patiënten met een laag inkomen minder in staat zijn om hun deel van de rekening te betalen, kan een verandering in plaatsneutrale betalingen leiden tot lagere algehele vergoedingen voor ziekenhuizen.Medicare patiënten die ambulante ziekenhuisafdelingen gebruiken, neigen ook naar meer chronische medische aandoeningen. Het verhoogde risico op complicaties bij deze patiënten moet in aanmerking worden genomen. De AHA merkt op dat als gevolg van deze patiënten met een hoger risico, poliklinische afdelingen van een ziekenhuis eerder een verpleegster hebben naast een arts die betrokken is bij verschillende testscenario's. Dit draagt bij aan de overheadkosten voor deze onderzoeken.
Verlies van inkomsten kan ziekenhuizen financieel ertoe aanzetten veranderingen aan te brengen, mogelijk van invloed op personeel en andere toegankelijkheidsproblemen. Ziekenhuizen verliezen miljarden als sitegebonden betalingen overal in het spel komen. Op dit moment zijn sitoneutrale betalingen in evolutie. CMS heeft de tarieven verlaagd naar sommige, maar niet alle, polikliniekafdelingen van ziekenhuizen, maar de betalingen zijn nog niet verlaagd naar het niveau van het artsenhonorariumschema.
