Opties Als een verzekering geen routineprocedure dekt
Artsen zien uw toestand echter vanuit een medisch perspectief, niet vanuit het oogpunt van een verzekering. Omdat ze patiënten zien met verschillende verzekeringsmaatschappijen, zijn ze vaak niet zo goed op de hoogte van de dekking van een bepaald bedrijf of plan, aangezien patiënten zijn of zouden moeten zijn..
Verzekeringspolissen zijn gericht op een brede populatie, dus gedekte items zijn gebaseerd op standaard medische procedures voor de gemiddelde patiënt. Patiënten hebben echter meer alternatieven - en meer successen - bij het onderhandelen over kosten en baten voor de gezondheidszorg dan velen beseffen.
Het effect van de Affordable Care Act op dekking
De Affordable Care Act, vastgesteld in 2010 (maar grotendeels geïmplementeerd in 2014) heeft ingrijpende wijzigingen aangebracht in de regelgeving die betrekking heeft op de dekking van ziektekostenverzekeringen, met name in de individuele en kleine groepsmarkten..Volgens de nieuwe regels kunnen zorgplannen bestaande aandoeningen niet uitsluiten of bestaande wachttijdperiodes voor aandoeningen toepassen (merk op dat deze regel niet van toepassing is op grootmoeder of grootvader) individuele markt plannen - het soort dat u alleen koopt, in tegenstelling tot het verkrijgen van een werkgever - maar sinds maart 2010 heeft niemand zich kunnen inschrijven voor een grootschalig individueel marktplan of sinds eind 2013 een groots opgezet individueel marktplan).
Dus als u zich aanmeldt bij het plan van uw werkgever of een nieuw plan koopt in de individuele markt, hoeft u zich geen zorgen meer te maken dat u een wachttijd of uitsluiting voor uw reeds bestaande voorwaarde zult hebben.
Bovendien moeten alle niet-grootvaderplannen voorzien in een uitgebreide (maar specifieke) lijst van preventieve zorg zonder kostendeling (dwz u hoeft niets anders te betalen dan uw premies), en alle niet-grootvaderlijke, niet- grootmoeders individuele en kleine groepsplannen moeten ook de essentiële gezondheidsvoordelen van de ACA dekken zonder een dollarlimiet voor de dekking.
Alle plannen - inclusief grootvaderplannen - mogen geen levenslange baten maximaliseren op essentiële gezondheidsvoordelen. Grote groepsplannen hoeven geen betrekking te hebben op essentiële gezondheidsvoordelen en evenmin op grootschalige of grootschalige individuele en kleine groepsplannen. Maar voor zover zij do betrekking hebben op essentiële gezondheidsvoordelen, ze kunnen uw dekking op een bepaald moment niet afsnijden als gevolg van een levenslange uitkeringslimiet (grootvaderplannen kunnen nog steeds jaar- profiteren van caps op essentiële gezondheidsvoordelen).
Al deze bepalingen hebben ertoe bijgedragen dat mensen minder ontkenningen van claims krijgen dan in het verleden. Maar geen beleid dekt alles. Verzekeraars verwerpen nog steeds verzoeken om voorafgaande toestemming en claims worden nog steeds geweigerd. Uiteindelijk is het aan ons allen om ervoor te zorgen dat we begrijpen wat ons beleid dekt, wat het niet dekt en hoe we in beroep kunnen gaan wanneer een verzekeraar iets niet dekt.
Wat te doen als een procedure of test niet wordt gedekt
- Vraag over alternatieven: Zal een vergelijkbare test of behandeling die door uw verzekering wordt gedekt net zo effectief zijn als een test of behandeling die dat niet is??
- Praat met uw behandelkamer: Als u uit eigen zak moet betalen omdat de procedure niet wordt gedekt door uw verzekeraar, neem dan contact op met het kantoor van uw arts om te zien of u een korting krijgt. Je bent meestal beter af te praten met een officemanager of maatschappelijk werker dan de medische zorgverlener. Succes is nog waarschijnlijker als je met iemand in persoon spreekt in plaats van aan de telefoon, en geen nee neemt voor een antwoord in de eerste ronde, volgens de National Endowment for Financial Education. Beroep bij de verzekeringsmaatschappij: Vraag uw arts naar de medische codes van de aanbevolen procedures en onderzoek het beroepsproces van uw verzekeringsmaatschappij. Als uw gezondheidsplan niet-grandfathered is (dat wil zeggen, het trad in werking na 23 maart 2010), vereist de Affordable Care Act dat het zich houdt aan de nieuwe regels voor een intern en extern beoordelingsproces.
- Onderzoek klinische onderzoeken: Als u kandidaat bent voor een klinische proef, kunnen de sponsors de kosten van vele tests, procedures, recepten en doktersbezoeken dekken. Uw verzekeringsmaatschappij kan de dekking van de klinische proef zelf weigeren, maar kan u niet discrimineren om deel te nemen aan de klinische proef, en moet doorgaan met het afdekken van routinematige zorg binnen het netwerk (dwz niet-experimentele zorg) terwijl u deelneemt aan de klinische proef. trial. Deze vereisten maken deel uit van de Affordable Care Act. Vóór 2014, toen de ACA de regels veranderde, konden verzekeraars in veel staten alle dekking weigeren terwijl een patiënt deelnam aan een klinische proef. Dat is niet langer toegestaan, dankzij de ACA.
- Krijg een tweede mening: Een andere arts kan alternatieve behandelingen voorstellen, of hij of zij kan het advies van uw primaire arts bevestigen. Veel verzekeringsmaatschappijen betalen voor second opinions, maar vragen bij de uwe of er speciale procedures moeten worden gevolgd. Uw arts, betrouwbare vrienden of familieleden, universitaire academische ziekenhuizen en medische verenigingen kunnen u voorzien van namen van medische professionals.
- Stel een betalingsplan voor: Als de behandeling essentieel is en niet door een verzekering wordt gedekt, vraag dan het kantoor van uw arts om met u samen te werken om de rekening gedurende een bepaalde periode te betalen.
