Typen en doeleinden van Medicaid Waivers

Medicaid wordt gezamenlijk gefinancierd door de federale overheid en de deelstaatregering, om hulp te bieden aan personen en gezinnen met een laag inkomen die geen ziekteverzekering hebben en voor wie de gezondheidszorg anders een aanzienlijke financiële last zou zijn. Medicaid wordt beheerd door elke afzonderlijke staat en de subsidiabiliteitsregels verschillen van staat tot staat.
Een Medicaid waiver stelt staten in staat om te testen en manieren te ontwikkelen waarop het zijn eigen Medicaid-gefinancierde programma's levert die verschillen van het standaard federale programma. Deze programma's kunnen unieke geschiktheidsvereisten hebben of de programma's kunnen werken als managed care-organisaties. Medicaid-programma's kunnen bijvoorbeeld zijn ontworpen voor specifieke populaties in nood, zoals ouderen of zwangere vrouwen.
In de Verenigde Staten is Medicaid de grootste gefinancierde sociale dienst voor medische en gezondheidszorgbehoeften van mensen met lage inkomens. Hoewel alle staten op dit moment een aantal Medicaid-financiering accepteren en hun eigen Medicaid-programma's hebben, variëren die programma's. Naast het kunnen aanvragen van ontheffingen door Medicaid, kunnen staten ook "opt-out" voor het accepteren van nieuwe Medicaid-financiering en vereisten.
Ontheffingen kunnen ook worden toegepast op het Children's Health Insurance Program (CHIP), dat federale fondsen verstrekt om overheidsfondsen te matchen voor programma's voor onverzekerde kinderen en gezinnen met een laag inkomen, maar die mogelijk niet voldoen aan de Mediciid-vereisten.

Medicaid Waivers

Medicaid waivers kunnen verschillende namen hebben. Deze namen omvatten 1115 ontheffingen (toegestaan door Section 1115 van de Social Security Act), 1915 ontheffingen (toegestaan door Section 1915 van de Social Security Act), ontheffingsdiensten, ontheffingsprogramma's, Home en Community Based Services (HCBS) ontheffingen, evenals namen die uniek zijn voor specifieke staten.
Er zijn verschillende soorten Medicaid-ontheffingen, hoewel ze vallen onder het gezag van de secties 1115 en 1915 van de Social Security Act:

Sectie 1115 vrijstellingen ruimte bieden voor onderzoeks- en demonstratieprojecten die zijn ontworpen om tijdelijk uitgebreide subsidiabiliteits- of dekkingsopties te testen, evenals methoden voor de financiering en levering van Medicaid. Section 1115 waivers maken in wezen "pilot" - of "demonstratie" -programma's die naar verwachting de dekking en efficiëntie verbeteren of bevorderen. Met de uitbreiding van Medicaid onder de Affordable Care Act zijn 1115 waivers steeds populairder geworden, omdat staten op zoek zijn naar unieke manieren om de expansie van Medicaid te implementeren en de aanvullende federale financiering te gebruiken die naar de staten is gegaan om de toegang tot dekking uit te breiden. Om te worden goedgekeurd, moet een voorstel van sectie 1115 waiver voor de federale overheid budgetneutraal zijn (dwz de federale overheid kan niet meer uitgeven aan de kwijtschelding dan die ze zonder zou uitgeven).
Sectie 1915 (b) vrijstellingen sta staten toe om door Medicaid beheerde zorgplannen te ontwikkelen. Agentschappen van State Medicaid kunnen een contract afsluiten met managed care organisaties (MCO's) om de kwaliteit, het gebruik en de kosten te beheren, terwijl ze ook werken aan het verbeteren van de planprestaties en de patiëntresultaten. MCO's bieden gezondheidszorg aan Medicaid-begunstigden en ontvangen betalingen voor deze diensten van het staatsfonds Medicaid.

Sectie 1915 (c) Thuis- en community-based services (HCBS) geeft ontheffing begunstigden in staat stellen langdurig gezondheidszorgen te ontvangen thuis of in gemeenschapsinstellingen buiten institutionele instellingen, zoals verpleeghuizen. Native American Tribes kunnen een contract sluiten met staten om 1915 (c) vrijstellingen te beheren via Indian Health Services. In het rijk van HCBS kunnen staten ook 1915 (i) en 1915 (j) ontheffingen en 1915 (k) ontheffingen voorstellen, die allemaal extra flexibiliteit bieden bij het verstrekken van HCBS aan in aanmerking komende inwoners.
Gecombineerde of gelijktijdige delen 1915 (b) en 1915 (c) vrijstellingen staat een staat toe om de diensten te verlenen die in Sectie 1915 (c) worden geïdentificeerd door te contracteren met organisaties voor geleide zorg zoals gedefinieerd in Sectie 1915 (b). De gecontracteerde managed care-organisaties leveren thuiszorg en community-based gezondheidszorg.

Regels en ontheffing goedkeuringsproces

Elk type Medicaid waiver heeft verschillende regels die daarop van toepassing zijn. Deze pagina bevat een goed overzicht van de verschillende vrijstellingen, hoe ze worden gebruikt en de vereisten die op elke pagina van toepassing zijn.
Een lijst met alle goedgekeurde en in behandeling zijnde ontheffingen van Medicaid is beschikbaar op de Medicaid-website. Ontheffingsvoorstellen van de overheid worden geval per geval beoordeeld en goedgekeurd (of afgewezen). Sectie 1115 ontheffingen worden aanvankelijk voor maximaal vijf jaar goedgekeurd, met verlengingen van drie jaar. Sectie 1915 ontheffingen werden goedgekeurd voor een periode van twee jaar, maar in sommige omstandigheden kunnen ze ook voor vijf jaar worden goedgekeurd.

Wat is institutionele zorg en Home- en Community-Based Services?

Voor personen die langdurige zorg nodig hebben, zoals ouderen, helpt Medicaid deze zorg betalen in instellingen, zoals verpleeghuizen. Dit is echter niet altijd mogelijk of nuttig voor de begunstigde. Medicaid's Section 1915 (c) Vrijstellingen van huishoudelijke en community-based services verlenen diensten aan mensen die niet in verpleeghuizen wonen. Begunstigden kunnen in plaats daarvan in hun eigen huis verblijven, of ze kunnen samenwonen met familieleden of andere zorgverleners, of in speciale assistentiewoningen of oudere woonverblijven en gemeenschappen anders dan hun eigen huizen of verpleeghuizen.

Medicaid "Opt-Out"

Naast vrijstellingen voor het creëren van unieke Medicaid-programma's, kunnen staten er ook voor kiezen om "af te zien" van bepaalde Medicaid-financiering, maar nog steeds eerder vastgestelde financiering behouden.
De Affordable Care Act biedt financiering voor de uitbreiding van Medicaid voor gezinnen met lage inkomens, en wetgevers hadden de aanvaarding van die financiering verplicht willen stellen, met staten die hun bestaande federale Medicaid-financiering niet konden behouden als zij geen uitbreidingsfinanciering van Medicaid accepteerden. Maar het Hooggerechtshof beslist in 2012 dat staten niet verplicht zouden kunnen zijn om de nieuwe financiering te accepteren (en op zijn beurt het deel van de staat van de kosten van de uitbreiding van Medicaid te dekken, dat uiteindelijk 10 procent van het totaal zal zijn), en dat de Medicaid wordt afgewezen Uitbreidingsfinanciering kan er niet toe leiden dat een land zijn bestaande Medicaid-financiering verliest.
Als gevolg hiervan zijn er 19 staten die Medicaid niet hebben uitgebreid, maar die hun pre-ACA federale Medicaid-financiering nog steeds ontvangen.