Understanding Health Insurance Exclusions & Creditable Coverage
Aan het einde van de dag zijn particuliere verzekeringsmaatschappijen en zorgplannen bedrijven die zich richten op hun financiële resultaten. Het is daarom in hun beste belang om mensen met reeds bestaande voorwaarden uit te sluiten, een wachttijd op te leggen voordat de dekking begint of hogere premies en contante uitgaven in rekening te brengen voor mensen met reeds bestaande voorwaarden, aangezien deze mensen waarschijnlijk kost de verzekeraar meer in schadekosten. Maar dergelijke voorzieningen zijn niet populair en maken het voor mensen moeilijker om een ziektekostenverzekering te krijgen. Daarom hebben verschillende nationale en federale voorschriften dit probleem geregeld in de meeste verzekeringsmarkten..
Een reeds bestaande aandoening kan iets gemeenschappelijks zijn als hoge bloeddruk of allergieën, of zo ernstig als kanker, type 2 diabetes, of astma-chronische gezondheidsproblemen die een groot deel van de bevolking treffen.
Voorafgaand aan 2014, in de meeste staten, kan een individueel gezondheidsplan voor de markt (het soort dat u zelf koopt, in tegenstelling tot het verkrijgen van een werkgever) de dekking voor alles wat met uw reeds bestaande aandoening verband houdt, weigeren, u hogere premies in rekening brengen op basis van uw medische geschiedenis , of zelfs uw aanvraag helemaal afwijzen. En als u zich aanmeldde bij een werkgeversplan, zag u mogelijke wachttijden voor reeds bestaande dekking van de dekking als u geen doorlopende dekking had voordat u zich inschreef voor het nieuwe plan.
De betaalbare zorgwet en reeds bestaande voorwaarden
Een van de kenmerken van de wet inzake patiëntenbescherming en betaalbare zorg die in maart 2010 wettelijk is ondertekend, was de afschaffing van reeds bestaande vereisten voor aandoeningen opgelegd door gezondheidsplannen..Met ingang van september 2010 konden kinderen jonger dan 19 jaar met reeds bestaande aandoeningen de toegang tot het gezondheidsplan van hun ouders niet worden ontzegd en konden verzekeringsmaatschappijen niet langer bestaande aandoeningen van de ziektekostenverzekering van een kind uitsluiten.
En vanaf januari 2014 moesten alle nieuwe belangrijke medische zorgplannen (inclusief die welke in de omruiling werden verkocht, evenals plannen die buiten de beurs werden verkocht) een gegarandeerd probleem zijn, wat betekent dat bestaande voorwaarden niet meer in aanmerking kunnen worden genomen wanneer een sollicitant schrijft zich in. Premies kunnen alleen variëren op basis van leeftijd, postcode, tabaksgebruik en gezinsgrootte. Dus een persoon in het midden van de behandeling van kanker zal dezelfde premie betalen als zijn buurman van dezelfde leeftijd die volkomen gezond is, en de behandelingen voor kanker zullen worden gedekt door het nieuwe gezondheidsplan..
Verderop in dit artikel zullen we een blik werpen op de uitbreiding van plannen die geen grote medische dekking zijn (en die reeds bestaande voorwaarden blijven uitsluiten) onder de Trump Administration. Maar laten we eerst eens kijken naar hoe bestaande aandoeningen werden behandeld voordat de hervormingen van de ACA van kracht werden:
Pre-ACA-uitsluiting bestaande uit pre-existente voorwaarden
Pre-ACA, een reeds bestaande aandoening kan van invloed zijn op de dekking van uw ziektekostenverzekering. Als u een aanvraag voor een verzekering op de individuele markt indient, zouden sommige zorgverzekeraars u voorwaardelijk accepteren door een vooraf bestaande periode-uitsluitingsperiode te bieden, of een volledige uitsluiting van de reeds bestaande voorwaarde.Hoewel het gezondheidsplan je had geaccepteerd en je je maandelijkse premies betaalde, zou je geen dekking hebben gehad voor enige zorg of diensten met betrekking tot je reeds bestaande aandoening. Afhankelijk van het beleid en de verzekeringsregels van uw staat, kan deze uitsluitingsperiode variëren van zes maanden tot een permanente uitsluiting.
Individuele marktplannen
Lori was bijvoorbeeld een 48-jarige freelance schrijver en behaalde een ziekteverzekering in de pre-ACA-individuele markt. Ze heeft een hoge bloeddruk die goed onder controle was met twee medicijnen. Ze besloot om haar eigen ziekteverzekering aan te schaffen die dekking voor medicijnen omvatte. Het enige betaalbare gezondheidsplan dat ze kon vinden, had een uitsluitingsperiode van 12 maanden voor haar hoge bloeddruk. Gedurende de eerste 12 maanden van haar beleid werden al haar claims (inclusief doktersbezoeken en medicijnen) in verband met haar hoge bloeddruk afgewezen. In dat eerste jaar van dekking kreeg ze echter ook de griep en een urineweginfectie, die beide volledig waren gedekt omdat het geen al bestaande aandoeningen waren.
Hoewel er al tijdelijke al bestaande conditieverminderingsperioden werden gebruikt, was het ook gebruikelijk om permanente al bestaande voorwaarde-uitsluitingen op de individuele ziekteverzekeringsmarkt te zien. Onder die uitsluitingen zou de reeds bestaande voorwaarde nooit door het plan worden gedekt. Iemand die een arm brak bij een snowboardongeval in zijn tienerjaren en eindigde met een titanium staaf in zijn arm, zou later een plan op de individuele markt kunnen krijgen, maar met een permanente uitsluiting van alles wat verband houdt met de "interne fixatie" (dwz de staaf en eventuele extra hardware) in zijn arm.
Tegen de tijd dat de ACA werd vastgesteld, werden reeds bestaande uitsluitingen van voorwaarden minder gebruikelijk en namen vaker underwritingratio's in de plaats. Dus in het voorbeeld van Lori, hierboven, zou een zorgverzekeraar hebben afgesproken om Lori volledig te dekken (inclusief haar hypertensie), maar met een premie die 25 procent of 50 procent hoger was dan het standaardtarief voor iemand van haar leeftijd.
Nu de ACA is geïmplementeerd, zijn reeds bestaande voorwaarden niet langer een factor in de prijsbepaling of geschiktheid, en aanvragen van verzekeringen vragen niet langer naar de medische geschiedenis wanneer mensen zich inschrijven.
Door de werkgever gesponsorde plannen
Als u een verzekering op uw werk zou afsluiten, afhankelijk van uw werkgever en de aangeboden gezondheidsplannen, heeft u mogelijk een bestaande uitsluitingsperiode gehad. De uitsluitingsperiode was echter beperkt tot 12 maanden (18 maanden als u zich laat in het gezondheidsplan inschreef) en werd alleen toegepast op gezondheidsvoorschriften waarvoor u de behandeling zocht in de 6 maanden voordat u zich inschreef in het gezondheidsplan (deze verbeterde bescherming onder werkgever -gesponsorde gezondheidsplannen waren te wijten aan HIPAA, hieronder besproken).
De 34-jarige Mike kreeg bijvoorbeeld een nieuwe baan nadat hij bijna een jaar werkloos was en onverzekerd. Zijn nieuwe bedrijf stelde werknemers in staat aan het einde van de eerste betaalperiode deel te nemen aan het gezondheidsplan. Mike had milde astma en liep een knieblessure op toen hij basketbal speelde toen hij twintig was. Maar in de zes maanden voorafgaand aan de tijd dat hij zich inschreef in het gezondheidsplan van zijn werkgever, had hij geen doktersbezoeken en nam hij geen medicijnen. Hij was dus niet onderworpen aan een uitsluitingsperiode voor zijn reeds bestaande voorwaarden. Kort nadat hij begon te werken, verslechterde zijn astma, maar hij was volledig gedekt voor al zijn astma-gerelateerde zorg omdat het niet als een reeds bestaande aandoening werd beschouwd, omdat hij er in de zes maanden voorafgaand aan de inschrijving geen behandeling voor had gekregen in het plan van zijn werkgever.
Nu de ACA is geïmplementeerd, maakt het niet langer uit of Mike dekking had voordat hij toetrad tot het plan van zijn nieuwe werkgever, of dat hij behandeling zocht voor medische aandoeningen in de maanden voorafgaand aan de toetreding tot het plan - zijn al bestaande voorwaarden zijn ofwel gedekt manier.
HIPAA en een verrekenbare dekking
In 1996 heeft het Congres de Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) aangenomen, een wet die een aanzienlijke bescherming biedt voor u en uw gezinsleden, met name wanneer u zich inschrijft voor een plan dat door een werkgever wordt aangeboden. Deze beveiligingen omvatten:- Beperkingen op het gebruik van reeds bestaande uitsluitingen van voorwaarden in door de werkgever gesponsorde gezondheidsplannen.
- Voorkomt dat door de werkgever gesponsorde gezondheidsplannen u discrimineren door u dekking te weigeren of u meer in rekening te brengen voor dekking op basis van de gezondheidsproblemen van uw of een familielid.
- Meestal garandeert dat als u een ziekteverzekering koopt, u uw dekking kunt vernieuwen ongeacht de gezondheidsomstandigheden in uw gezin.
En hoewel de HIPAA-beschermingsmaatregelen niet van toepassing waren op de particuliere marktdekking, hadden sommige staten regels aangenomen die ervoor zorgden dat HIPAA-in aanmerking komende personen gegarandeerde uitgiftedekking op de individuele markt konden kopen (HIPAA-in aanmerking komend betekent dat de persoon ten minste 18 maanden van verdienstelijke dekking had zonder een kloof van meer dan 63 dagen, en de meest recente verdienstelijke dekking viel onder een door de werkgever gesponsord plan, een overheidsplan of een kerkplan, ook moet het individu COBRA hebben uitgeput als het beschikbaar was en niet in aanmerking komen voor Medicare of Medicaid).
Maar in de meeste deelstaten, vóór 2014, moesten HIPAA-in aanmerking komende personen hun eigen ziekteverzekering kopen en hadden ze reeds bestaande voorwaarden, maar hun enige gegarandeerde uitgiftemogelijkheid was de door de overheid geleide risicogroep..
Hoewel de Trump-regering en de Republikeinen in het Congres (niet succesvol) hebben geprobeerd de ACA in 2017 in te trekken en te vervangen, had de intrekking van de ACA geen effect gehad op HIPAA, dat al bijna twee decennia ouder is dan de ACA..
Verhandelbare dekking
Een belangrijk kenmerk van HIPAA staat bekend als aanvaardbare dekking. Een betaalbare dekking is de ziektekostenverzekering die u had voordat u zich inschreef in uw nieuwe zorgplan, mits het niet werd onderbroken door een periode van 63 of meer dagen. De tijd dat u een "verrekenbare" ziektekostenverzekering had, kon worden gebruikt om een reeds bestaande periode-uitsluitingsperiode in uw nieuwe door de werkgever gesponsorde gezondheidsplan te compenseren, voordat de ACA reeds bestaande voorwaarden voor exclusie-uitsluiting elimineerde.Het komt neer op: Als u ten minste 18 maanden gezondheidsdekking had gehad bij uw vorige baan en u zich had ingeschreven voor uw nieuwe werkgeversgesubsidieerde zorgplan zonder onderbreking van 63 dagen of langer, kon uw nieuwe zorgplan u niet onderwerpen aan een reeds bestaande voorwaarde-uitsluiting. Deze consumentenbescherming was al aanwezig vóór de ACA en inspanningen om de ACA te schrappen en te vervangen (in 2017, maar ook in toekomstige mogelijke inspanningen) zouden geen invloed hebben op deze bepaling, omdat deze onderdeel is van HIPAA in plaats van de ACA.
Greg besloot bijvoorbeeld van baan te veranderen voor betere promotiekansen. Hij werkte met een recruiter en vond een nieuwe baan, die hij begon twee weken na zijn ontslag uit zijn vorige functie. Zijn nieuwe baan bood een vergelijkbare ziektekostenverzekering, beschikbaar na de eerste maand van werken, en hij schreef zich in voor een gezinsplan. Hoewel Greg gezond was, had zijn vrouw diabetes type 2 en had een van zijn kinderen astma.
Greg had 2 jaar voor zijn vorige bedrijf gewerkt, gedurende welke tijd zijn gezin onder het plan van die werkgever viel. Hij had geen dekking tijdens de twee weken dat hij tussen de banen zat, en voor de eerste maand van zijn nieuwe baan, maar zijn onverzekerde duur was minder dan 63 dagen. Dus, ondanks de reeds bestaande gezondheidsproblemen in zijn familie, was het gezondheidsplan van Greg niet in staat om een al bestaande voorwaarde-uitsluitingsperiode op te leggen.
Nu de ACA is geïmplementeerd, kan de werkgever van Greg geen al bestaande wachttermijnen opleggen aan nieuwe ingeschreven personen, ongeacht hun medische geschiedenis of geschiedenis van de ziekteverzekering. Maar zelfs zonder de ACA zou het gezin van Greg zijn beschermd tegen al bestaande uitsluitingen en wachttijden van voorwaarden, nu tot HIPAA.
Reeds bestaande voorwaarden en de Trump-administratie
President Trump voerde campagne tegen een belofte om de ACA in te trekken en te vervangen. Hij trad in functie bij een Republikeinse meerderheid in zowel het Huis als de Senaat, en de Republikeinse wetgevers hadden aangedrongen op ACA-intrekking gedurende het ambtstermijn van de Obama-regering..Maar toen de intrekkingsrealiteit binnen handbereik was, konden Repubublicaanse leiders in het Congres niet genoeg steun krijgen om een van de ACA-intrekkingsvoorstellen die in 2017 werden overwogen, te halen. Het Huis slaagde in de Amerikaanse Gezondheidszorgwet om gedeelten van de ACA in te trekken, maar verschillende versies van de rekening slaagden er niet in om in de Senaat te slagen, dus de maatregel werd nooit uitgevoerd.
De ACA is niet ingetrokken
Vanaf 2018 was de enige bepaling van de ACA die was ingetrokken de individuele lastgevingstraf, met intrekking van kracht vanaf 2019. Mensen die niet verzekerd waren in 2018, zijn nog steeds onderworpen aan een boete, maar zij die niet verzekerd zijn in 2019 en daarna zullen geen straf krijgen, tenzij hun staat er een implementeert (Massachusetts had al een individueel mandaat voorafgaand aan de ACA; DC en New Jersey hebben individuele mandaten gecreëerd voor 2019 en daarna, en Vermont heeft een individueel mandaat vanaf 2020).
Sommige belastingen van de ACA (de belasting op medische hulpmiddelen, de Cadillac-belasting en de ziekteverzekeringstaks) werden begin 2018 uitgesteld onder de voortgaande begrotingsresolutie, maar zijn niet ingetrokken.
En alle consumentenbeschermingen van de ACA, inclusief de bepalingen met betrekking tot reeds bestaande voorwaarden, zijn intact sinds 2018. Het was zelfs een schreeuwend geroep over reeds bestaande zorgen rondom de aandoening die de ACA-herroepingsinspanningen in 2017 hebben gedoemd, met miljoenen mensen contact opnemen met wetgevers en bezorgdheid uiten over het feit dat verzwakking of intrekking van de ACA ons terugbrengt naar de tijd van vooraf bestaande voorwaarde-uitsluitingen en opdringerige medische geschiedenisvragen over aanvragen voor ziekteverzekeringen.
Plannen die bestaande omstandigheden uitsluiten, komen steeds vaker voor als gevolg van nieuwe federale regelgeving
Voorlopig is de ACA intact en zijn belangrijke wetgevingsinspanningen om deze in te trekken en te vervangen grotendeels opgeschort. Dat zal waarschijnlijk de komende jaren zo blijven, sinds de Democraten de controle over het Huis van Afgevaardigden hebben verkregen in de verkiezingen van 2018.
Maar het bestuur van Trump heeft nieuwe voorschriften geïmplementeerd die de niet-ACA-conforme zorgdekking toegankelijker maken. Dit omvat verenigingsgezondheidsplannen voor kleine bedrijven en eenmanszaken en kortetermijngezondheidsplannen voor particulieren.
Association Health Plans
Met uitgebreide toegang tot gezondheidsplannen voor verenigingen, voorgesteld door de Trump-administratie begin 2018 en gefinaliseerd in juni 2018, kunnen kleine groepen en zelfstandigen dekking krijgen onder grote groepsregels, die veel meer ontspannen zijn dan kleine groeps- en individuele marktregels in termen van het naleven van de ACA. In termen van reeds bestaande voorwaarden hoeven grote groepsplannen niet de dekking te omvatten voor alle essentiële gezondheidsvoordelen van ACA, en grote groepsverzekeraars kunnen premies baseren op de medische geschiedenis van de groep, wat niet is toegestaan in de individuele of kleine groepsmarkten.
Kortetermijngezondheidsplannen
Bovendien hebben de nieuwe regelingen voor gezondheidsplannen voor de korte termijn, die in augustus 2018 zijn afgerond en in oktober 2018 van kracht zijn geworden, verzekeraars de mogelijkheid geboden om "kortetermijnplannen" aan te bieden met initiële looptijden van maximaal 364 dagen en de totale duur, inclusief verlengingen, van maximaal drie jaar. Staten kunnen nog steeds strengere regels opleggen, en ongeveer de helft van de staten doet dat (u kunt op een staat op deze kaart klikken om te zien hoe kortetermijngezondheidsplannen binnen de staat worden geregeld). Maar in staten die niet over een eigen regelgeving beschikken, kunnen kortetermijnplannen mogelijk worden gezien als een alternatief voor de grote medische ziekteverzekering, hoewel een alternatief dat veel minder robuuste dekking biedt, maar tegen een lagere prijs..
De definitie tot 364 dagen werd al gebruikt op federaal niveau vóór 2017, maar de regering-Obama veranderde de definitie zodat plannen voor de korte termijn geen duur van meer dan drie maanden konden hebben (de Obama Admin-regel werd afgerond in 2016, maar trad pas in 2017 in werking). Maar de nieuwe regel die het mogelijk maakt dat kortetermijnplannen een totale looptijd van maximaal drie jaar hebben, is nieuw onder het bestuur van Trump.
Dit is belangrijk omdat kortetermijnplannen altijd zijn uitgezonderd van de regels van de ACA. Ze kunnen en baseren zich op medische geschiedenis, en ze hebben meestal algemene uitsluitingen voor alles wat verband houdt met een reeds bestaande aandoening. Mensen toestaan deze plannen maximaal drie jaar te houden (in landen waar verzekeraars die optie aanbieden) betekent dat meer mensen dekking zullen hebben in plannen die geen betrekking hebben op reeds bestaande omstandigheden. Die plannen zullen uiteraard alleen een beroep doen op gezonde mensen, waardoor ziekere mensen in de ACA-conforme verzekeringspool worden achtergelaten. Dat zal op zijn beurt de premies in de ACA-compliant markt omhoog drijven (dit was een duidelijk gedefinieerde factor die de tariefstijgingen voor 2019 individuele marktverzekeringen landelijk dreef). Maar de ACA-conforme plannen zullen bestaande voorwaarden blijven dekken.
Nog voordat de regering-Obama de kortetermijnplannen tot drie maanden beperkte, stonden sommige staten ze helemaal niet toe en andere staten beperkten ze tot een duur van zes maanden (het aantal staten met beperkingen op de duur van de kortetermijnplannen heeft toegenomen in 2018, waarbij verschillende staten zich terugtrokken tegen de nieuwe federale regels). Maar ongeacht de beschikbaarheid, mensen die kortlopende verzekeringen kopen, worden niet als verzekerd beschouwd in de ogen van de ACA. Kortlopende ziekteverzekering is geen minimale essentiële dekking, dus mensen die kortetermijnplannen gebruiken, zijn onderworpen aan de individuele lastgeving van de ACA. Maar die sanctie is niet langer van toepassing vanaf 2019, omdat het prospectief is ingetrokken als onderdeel van de GOP-belastingwet. Dus hoewel sommige mensen vóór 2017 mogelijk schrokken van kortetermijnplannen omdat ze de individuele mandaatboete van de ACA wilden vermijden, is die stimulans niet langer geldig vanaf 2019.
Voor de duidelijkheid: mensen hebben nog steeds toegang tot individuele marktdekking die de reeds bestaande bescherming van de conditie van de ACA omvat. Maar toen de wetgevende pogingen om de ACA in te trekken niet succesvol waren, begon het bestuur van Trump te werken aan het versoepelen van de regels via regelgeving. En wanneer plannen die geen betrekking hebben op reeds bestaande aandoeningen en / of essentiële gezondheidsvoordelen op ruimere schaal beschikbaar worden gesteld, ligt het voor de consumenten om ervoor te zorgen dat zij het plan dat zij kopen volledig begrijpen..
bronnen:
