Zal de ziekteverzekering betalen voor electieve chirurgie?

Denk dat de ziektekostenverzekering niet zal betalen voor electieve chirurgie? Fout. Ziektekostenverzekering zullen betalen voor electieve chirurgie. In feite zijn de meeste chirurgische ingrepen in de Verenigde Staten electieve operaties; de meeste worden betaald, althans gedeeltelijk, door een ziekteverzekering. Zelfs Medicare en Medicaid betalen voor electieve chirurgie.
De vangst is dat de meeste gezondheidsplannen alleen betalen voor electieve chirurgie dat is medisch noodzakelijk, en de mening van uw zorgverzekeraar over wat medisch noodzakelijk is, kan verschillen van de mening van uw chirurg.

Waarom de kwestie betreffende de dekking van de verkiezingschirurg mensen in verwarring brengt

Mensen denken dat de ziekteverzekering niet zal betalen voor electieve chirurgie omdat ze de term 'keuzevak' verwarren met de term 'niet medisch noodzakelijk'. Ze zijn niet hetzelfde.
Een electieve operatie is een chirurgische procedure die u kunt kiezen, of kies (kiezen) niet hebben. Sommige electieve operaties zijn medisch noodzakelijk; sommige zijn dat niet.
Elk gezondheidsplan zal een iets andere definitie van medisch noodzakelijk hebben. In het algemeen echter een medisch noodzakelijke chirurgische ingreep:

• Behandelt of diagnosticeert een ziekte, verwonding, misvorming, ziekte of significante symptomen zoals ernstige pijn.
• Mogelijk is vereist voor uw lichaam om te functioneren zoals het hoort te functioneren, of zo dicht mogelijk bij dat.

Voorbeelden van electieve chirurgie en medisch noodzakelijke chirurgie

• Elective & medisch noodzakelijk. U hebt ernstige knie-artritis. U hebt behandelingen geprobeerd zoals gewrichtsinjecties, niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen en zelfs wat afgevallen. Je hebt moeite om op en neer te lopen op de trappen van je veranda. Je orthopedisch chirurg zegt dat je een knievervanging nodig hebt. U plant de operatie voor september as, omdat uw kleinkinderen in de zomer op bezoek komen en u niet wilt herstellen tijdens hun bezoek..
  • De ingreep is medisch noodzakelijk omdat u hem nodig heeft om uw knie zo goed mogelijk te laten functioneren zoals hij zou moeten functioneren. De operatie is keuzevak omdat je ervoor kunt kiezen om het uit te stellen tot september, kies ervoor om het volgende week te hebben of kies ervoor om het helemaal af te zien en gewoon rond te hobbelen en pijn te hebben. De meeste gezondheidsplannen zouden deze operatie dekken.
• Niet-facultatief en medisch noodzakelijk. Je bent in de nek geraakt tijdens een jachtongeval. U verliest een grote hoeveelheid bloed en u ondervindt problemen bij het handhaven van uw luchtweg. Je wordt per helikopter naar het traumacentrum gebracht, waar je snel naar de operatie wordt gebracht.
  • Deze spoedoperatie was geen keuzevak. Als je ervoor had gekozen om de operatie af te zien, was je snel gestorven. De operatie kon niet worden uitgesteld. Sterker nog, je had geluk dat je zelfs levend naar de operatiekamer was gekomen. De operatie was medisch noodzakelijk om de bloeding onder controle te houden, uw luchtweg te beschermen en de schade veroorzaakt door de schotwond te herstellen. De meeste gezondheidsplannen zouden deze operatie dekken, hoewel er, afhankelijk van de omstandigheden van het ongeval, ook sprake kan zijn van de aansprakelijkheid van de schutter..

• Electieve maar niet medisch noodzakelijk. Je ziet tekenen van veroudering en voelt je niet goed over hoe je eruit ziet. Je hebt Botox en huidvullers geprobeerd, maar je hebt het gevoel dat je er beter uit kunt zien. De plastisch chirurg suggereert dat een volledige facelift de enige procedure is die waarschijnlijk het gewenste effect zal produceren. U plant het voor de volgende maand.
  • De facelift is niet medisch noodzakelijk omdat je gezicht prima functioneert. Je kunt je oogleden goed sluiten en openen, voedsel in je mond krijgen en het daar houden. De facelift is keuzevak omdat je ervoor kunt kiezen om het te hebben of ervoor te kiezen het niet te hebben. De meeste gezondheidsplannen zouden deze operatie ontkennen. Je zult het waarschijnlijk zelf moeten betalen.

De meeste gezondheidsplannen zullen betrekking hebben op facultatieve chirurgie die medisch noodzakelijk is, zolang u de medische beheersregels van het gezondheidsplan volgt. Als je gezondheidsplan vooraf toestemming vereist, haal het dan. Als uw zorgplan vereist dat u een provider in het netwerk gebruikt, doe dit dan. Als uw gezondheidsplan niet overeenkomt dat uw operatie medisch noodzakelijk is, is het onwaarschijnlijk dat u ervoor betaalt.
Zelfs wanneer een zorgplan een electieve operatie dekt, betaalt het zelden 100% van de kosten. Een electieve chirurgische ingreep is onderworpen aan de kostendelingsregelingen van het gezondheidsplan, dus u moet mogelijk een eigen risico of een co-assurantie betalen. Maar zolang de procedure wordt afgedekt en u medische zorgverleners gebruikt in het netwerk van uw plan, worden uw eigen kosten beperkt tot het bedrag dat uw gezondheidszorgplan heeft vastgesteld als de jaarlijkse out-of-pocket limiet (merk op dat als uw kosten worden gemaakt aan het einde van een jaar en het begin van het volgende jaar - met een operatie aan het einde van december en vervolgtherapie in januari, bijvoorbeeld - uw contante kosten beginnen weer te accumuleren in januari , ervan uitgaande dat uw planjaar het kalenderjaar volgt).

Grijze gebieden

Soms kan een gezondheidsplan betrekking hebben op een electieve operatie, ook al is dit technisch niet medisch noodzakelijk. De meeste ziektekostenverzekering dekt bijvoorbeeld borstreconstructie of borstimplantaatchirurgie na een borstamputatie voor borstkanker. Alle niet-grandfathered gezondheidsplannen dekken sterilisatiechirurgie voor vrouwen (afbinden van de eileiders), omdat dit vereist is volgens de voorwaarden van de regelgeving die is ontwikkeld om de betaalbare zorgwet te implementeren. Sommige gezondheidsplannen hebben betrekking op vasectomieën, hoewel ze niet verplicht zijn onder federale regels (sommige staten vereisen wel door de staat gereguleerde plannen om vasectomieën te dekken).
Soms denkt u misschien dat een procedure medisch noodzakelijk is, maar de medische noodzaak van uw zorgverzekeraar is het daar niet mee eens. In deze gevallen hebt u het recht om tegen dat besluit in beroep te gaan (volgens de ACA moeten niet-grandfathered-plannen zowel een intern als extern beroepsproces voor leden beschikbaar hebben).