12-punts medische checklist

Een medisch dossier is een systematische documentatie van de medische geschiedenis en zorg van een patiënt. Het bevat meestal de gezondheidsinformatie van de patiënt (PHI) die identificatie-informatie, gezondheidsgeschiedenis, medische onderzoeksresultaten en factuurinformatie bevat.
Medische dossiers werden traditioneel in papieren vorm bewaard, met tabbladen die de secties van elkaar scheiden. Toen afgedrukte rapporten werden gegenereerd, werden ze naar het juiste tabblad verplaatst. Met de komst van het elektronische patiëntendossier kunnen deze secties nog steeds worden gevonden, maar als tabbladen of menu's binnen het elektronische record.

Demografie van patiënten

Gezichtsvel, inschrijfformulier:

Patient naam
Adres en telefoonnummers (thuis en mobiel)
E-mailadres
Geslacht, leeftijd, verjaardag en ras (etniciteit)
Beroeps- en werkgeversnaam, adres en telefoonnummer
Naam echtgenoot en contactinformatie
In geval van noodcontactinformatie

Financiële informatie

Naam, adres en telefoonnummer verzekeringsplichtigen
Naam abonnee
Polisnummer
Naam, adres en telefoonnummer van verantwoordelijke partij
, partij werkgever, beroep en telefoonnummer van de werkgever
Patiëntrelatie met de verzekerde

Toestemmings- en machtigingsformulieren

Toestemming voor behandeling: voor elke behandelingskuur die boven routinematige medische procedures ligt, moet de arts zoveel mogelijk informatie vrijgeven zodat de patiënt een weloverwogen beslissing kan nemen over zijn / haar zorg. Deze informatie zou het volgende moeten omvatten:

Diagnose en kansen op herstel
De aanbevolen behandelingskuur
Risico's en voordelen betrokken bij de behandeling
Risico's als er geen behandeling wordt genomen
De kans op succes als de behandeling wordt genomen
Hersteluitdagingen en tijdsduur

Toekenning van uitkeringen: de patiënt of garant autoriseert zijn zorgverzekeraar om rechtstreeks betalingen te doen aan de arts, medische praktijk of ziekenhuis voor de ontvangen behandeling.
De vrijgave van informatie: een geldige autorisatie om beschermde gezondheidsinformatie vrij te geven, omvat:

Identiteitsverificatie zoals een rijbewijs.
Een beschrijving van de informatie die moet worden gebruikt of bekendgemaakt.
De naam van de persoon of organisatie die gemachtigd is om de informatie vrij te geven.
De naam van de persoon of organisatie die de informatie openbaar moet maken.
Handtekening van de persoon die gemachtigd is om de informatie vrij te geven.

Behandelgeschiedenis

Belangrijkste klachten
Geschiedenis van de ziekte
Vitale tekenen
Fysiek onderzoek
Chirurgische geschiedenis
Obstetrische geschiedenis
Medische allergieën
Familiegeschiedenis
Immunisatie geschiedenis
Gewoonten zoals lichaamsbeweging, voeding, alcoholgebruik, roken en drugsgebruik / misbruik
Ontwikkelingsgeschiedenis

Voortgangsberichten

Voortgangsinformatie bevat nieuwe informatie en veranderingen tijdens de behandeling van de patiënt. Ze zijn geschreven door alle leden van het behandelteam van de patiënt. Een deel van de informatie die is opgenomen in voortgangsbonnen, omvat:

Waarnemingen van de fysieke en mentale toestand van de patiënt
Plotselinge veranderingen in de toestand van de patiënt
Vitale tekens met bepaalde tussenpozen
Voedselinname
Blaas- en darmfuncties

Artsenbestellingen en -voorschriften

De arts beveelt de patiënt om tests, procedures of operaties te ondergaan, inclusief aanwijzingen aan andere leden van het behandelteam.
Voorschriften voor medicijnen en medische benodigdheden of apparatuur voor thuisgebruik door de patiënt.

Consults

Bevindingen en meningen van adviserende artsen.

Lab-rapporten

Verslag van bevindingen van laboratoriumtests.

Radiologie rapporten

Registratie van bevindingen van radiologietests.

Verpleeg Noten

Nurses-aantekeningen bevatten afzonderlijke documentatie van de arts, waaronder:

Patiënt beoordeling
Processen
Interventie
evaluatie

Medicijnenlijst

Geneesmiddelen op recept en zonder recept, inclusief dosis, opnamemethode en schema.

HIPAA Kennisgeving van privacypraktijken

Deze kennisgeving, zoals vereist door de HIPAA-privacyregel, geeft patiënten het recht op informatie over hun privacyrechten in verband met hun beschermde gezondheidsinformatie (PHI).
Elk medisch kantoor heeft volgens federale wetgeving een verantwoordelijkheid tegenover hun patiënten om hun persoonlijke gezondheidsinformatie privé en veilig te houden. Openbaar gemaakte informatie over de beschermde gezondheidsinformatie van een patiënt zonder hun toestemming wordt beschouwd als een overtreding van de Privacyregel onder HIPAA. De meeste inbreuken op de privacy zijn niet het gevolg van kwaadwillige bedoelingen, maar zijn toevallig of door nalatigheid van de kant van de organisatie.

Ontwikkel een formeel beveiligingsbeheerproces, inclusief de ontwikkeling van beleid en procedures, interne audits, noodplannen en andere veiligheidsmaatregelen om naleving door medisch kantoorpersoneel te waarborgen.
Ontwikkel beleid voor het verifiëren van toegangsrechten, apparatuurbeheer en het afhandelen van bezoekers.
Ontwikkel en verstrek documentatie, waaronder instructies over hoe uw medische kantoor kan helpen om PHI te beschermen (bijvoorbeeld afmelden van de computer voordat u deze onbeheerd achterlaat).
Breng unieke gebruikersidentificatie tot stand, inclusief wachtwoorden en pincodes.