Managed Care-contracten en -beoordelingen

Een beoordeling van verzekeringsbetalercontracten, ook wel managed care-contracten genoemd, biedt het medische kantoor de mogelijkheid om te bepalen of de providerovereenkomst eerlijk, concurrerend en up-to-date is. Een grondige analyse van uw managed care-contracten omvat contractvoorwaarden, factureringsrichtlijnen, betalingsovereenkomsten en andere relevante contractbepalingen. Als de huidige toestand van de managed care-contracten bekend is, kan het medische kantoor:

• Neem belangrijke beslissingen over het wijzigen, vernieuwen, heronderhandelen of beëindigen van contracten
• Controleer eerdere claims om te bepalen of betalingen volgens contract worden betaald
• Identificeer eventuele discrepanties binnen de taal van het contract

De essentiële dingen

Managed care-contracten identificeren en beschrijven minimaal zeven specifieke gebieden. Dit is waar je op moet letten tijdens je managed care assessment.

1. Termen en definities: Zorg ervoor dat alle termen en definities duidelijk, nauwkeurig en exact zijn. Wees alert op vaagheid en besteed speciale aandacht, met name voor begrippen als gedekte diensten, noodtoestand en medisch noodzakelijke of medische noodzaak.
2. Levering van diensten: Krijg een duidelijke en volledige lijst van wat wordt gedefinieerd als "Gedekte diensten". Sommige contracten geven niet duidelijk aan of definiëren wat de betaler als een overdekte service beschouwt en kan moeilijk te interpreteren zijn.
3. Een vergoeding: Zodra de voorwaarden voor betalercompensatie zijn overeengekomen. Zorg ervoor dat het een duidelijk vergoedingsschema bevat, hoe de UCR (gebruikelijk, gebruikelijk en redelijk) wordt bepaald, richtlijnen en normen voor facturering en codering en een redelijk tijdsbestek voor betalingstermijnen.
4. Verplichtingen Medische Kantoor: Zorg ervoor dat medische kantoorverplichtingen worden vermeld in overeenstemming met de staats- en federale wetgeving.
5. Obligaties voor beheerde organisatie: Er zijn drie relevante gebieden om in gedachten te houden bij het bekijken van deze sectie.
   • Zorg ervoor dat het proces en de criteria voor credentialing specifiek en duidelijk zijn
   • Identificeer eventuele programma's voor kwaliteitsverbetering of andere initiatieven die van invloed kunnen zijn op de betaling
   • Houd het medische kantoor up-to-date en op de hoogte van de contactgegevens van de organisatie, waaronder adres en telefoonnummer. en website.

1. Vertrouwelijkheid: De managed care-organisatie moet vertrouwelijke medische dossiers bijhouden, inclusief financiële gegevens in overeenstemming met nationale en federale wetten.
2. Contractvoorwaarden en beëindiging: Begrippen moeten specifiek zijn en duidelijk worden gedefinieerd met een startdatum en een einddatum. Vermijd formuleringen die gebruikmaken van verlengingsdatums, of jaarlijks en jaarlijks. Ook moet het contract een overeengekomen kennisgeving van beëindiging vereisen als een van de partijen ervoor kiest om de overeenkomst te beëindigen of besluiten om de voorwaarden van het contract niet te verlengen..

Lees zorgvuldig alle bijlagen, wijzigingen of clausules in het contract om eventuele bewoordingen te identificeren die de diensten die het medische kantoor mag aanbieden of de vergoeding voor geleverde diensten kunnen beperken..

onderhandeling

Het onderhandelen van managed care-contracten vereist uitgebreide kennis van het contractproces. Dit omvat over het algemeen vergoedingspercentages, effectieve en beëindigingsdata, richtlijnen voor het indienen van claims, betalingsvoorwaarden en andere contractbepalingen.
Overweeg het volgende voordat u probeert opnieuw over uw contract te onderhandelen:

• Voer een marktbeoordeling uit om de casusmix opnieuw te evalueren
• Vergelijk contracten om te bepalen of deze niet in balans zijn met concurrentie op de markt
• Neem een ​​realistische benadering met betrekking tot betaalmethoden