De grondbeginselen van ziekteverzekeringsplannen

Een goed begrip van de basisprincipes van ziekteverzekeringsplannen stelt het medische kantoorpersoneel in staat om effectief met patiënten te communiceren over hun ziekteverzekeringsuitkeringen en details van patiëntenaccounts te bespreken met vertegenwoordigers van verzekeringsmaatschappijen.
Een basiskennis hebben van elk type verzekering minimaliseert de complicaties voor het indienen van claims en het innen van betalingen. Er zijn twee hoofdtypen ziekteverzekeringsplannen:

1. Schadeverzekering
2. Managed Care-plannen

Schadeverzekering

Schadeverzekeringsplannen maken betalingen aan het medische kantoor op basis van het fee-for-service-model. In een fee-for-service wordt aan het medische kantoor een vast bedrag betaald voor elk type of verleende service-eenheid. Een kantoorbezoek, laboratoriumtests, röntgenfoto's of andere services worden individueel betaald volgens het tariefschema. Met deze betaalmethode kan het medische kantoor de maximale vergoeding ontvangen voor elke zorgperiode.
Patiënten die een indemniteitsplan hebben, betalen voor diensten uit eigen zak en vragen om vergoeding voor gedekte diensten bij hun verzekeraar. Het medische kantoor raakt alleen betrokken voor diensten waarvoor voorafgaande toestemming vereist is.
Daarnaast zijn schadeloosstellingsplannen:

• Leden behoren niet tot een netwerk van artsen
• Geen verwijzingen vereist voor bezoeken aan specialisten
• Betalingen worden gedaan op basis van de gebruikelijke, gebruikelijke en redelijke (UCR) kosten voor gedekte diensten.

Managed Care-plannen

Beheer zorgplannen proberen de kosten van de gezondheidszorg voor haar leden te beheersen door zorg te coördineren en te plannen met het netwerk van artsen, specialisten en ziekenhuizen. Er zijn vier soorten managed care-plannen:

1. Health Maintenance Organizations (HMO's)
2. Preferred Provider Organizations (PPO's)
3. Exclusieve Aanbiedersorganisaties (EPO's)
4. Point-of-Service (POS) -plannen

De belangrijkste verschillen tussen dit soort managed care-plannen worden hieronder weergegeven.

1. Gezondheidszorgorganisaties (HMO's)

Het kenmerk dat het meest opvalt met HMO-plannen is de hoofdbetalingsmethode. Betalingen per persoon of betalingen voor betalingen zijn vaste, maandelijkse betalingen die het medische kantoor voor de patiënt ontvangt. Dit bedrag blijft hetzelfde, ongeacht hoeveel bezoeken de patiënt heeft of de kosten van gemaakte kosten en zelfs wanneer ze helemaal geen zorg ontvangen. Andere kenmerken van een HMO zijn:

• Beperkt tot providers in het netwerk behalve in noodsituaties
• Er zijn verwijzingen nodig om een ​​specialist te raadplegen
• Voor bepaalde services is voorafgaande toestemming vereist
• Leden hebben geen aftrekbare en minimale copays

2. Preferred Provider Organizations (PPO's)

PPO's lijken op veel verschillende manieren op schadevergoedingsplannen. Zowel de OPE's als de schadeloosstellingsplannen worden betaald via de methode fee-for-service. In een fee-for-service wordt aan het medische kantoor een vast bedrag betaald voor elk type of verleende service-eenheid. Een kantoorbezoek, laboratoriumtests, röntgenfoto's of andere services worden individueel betaald volgens het tariefschema. Met deze betaalmethode kan het medische kantoor de maximale vergoeding ontvangen voor elke zorgperiode. Andere kenmerken van een PPO zijn:

• In- en out-of-netwerk providers toegestaan, patiënten betalen minder wanneer in-netwerk providers gebruikt
• Geen verwijzingen zijn vereist om een ​​specialist te zien
• Voor bepaalde services is voorafgaande toestemming vereist
• Leden kunnen verantwoordelijk zijn voor eigen risico's, copays en co-assurantie

3. Exclusieve aanbiedersorganisaties (EPO's)

EPO's zijn vergelijkbaar maar restrictiever dan PPO's.

• Beperkt tot providers in het netwerk behalve in noodsituaties
• Geen verwijzingen zijn vereist om een ​​specialist te zien
• Voor bepaalde services is voorafgaande toestemming vereist
• Leden kunnen verantwoordelijk zijn voor eigen risico's, copays en co-assurantie

4. Point-of-Service (POS) -plannen

POS-plannen zijn een kruising tussen PPO-plannen en HMO-plannen. POS-plannen bieden out-of-network-services, maar sommige kunnen beperkt, beperkt of niet beschikbaar zijn.

• In- en out-of-netwerk providers toegestaan, patiënten betalen minder wanneer in-netwerk providers gebruikt
• Er zijn verwijzingen nodig om een ​​specialist te raadplegen
• Voor bepaalde services is voorafgaande toestemming vereist
• Leden kunnen verantwoordelijk zijn voor eigen risico's, copays en co-assurantie