De grondbeginselen van medische facturering

Medische facturen zijn verantwoordelijk voor het tijdig indienen van technische of professionele medische claims bij verzekeringsmaatschappijen, waaronder artsenbureaus, ziekenhuizen, verpleeghuizen of andere zorginstellingen. In een ziekenhuisomgeving vervullen medische facturen andere functies dan medische facturen die in andere omgevingen werken.
Als u geïnteresseerd bent in het worden van een medische factuur, hier zijn de basisprincipes over het proces van medische facturering, de belangrijkste betalers en hoe het is gedaan.
1

De grondbeginselen van ziekteverzekeringsplannen

Een goed begrip van de basisprincipes van ziekteverzekeringsplannen stelt het medische kantoorpersoneel in staat om effectief met patiënten te communiceren over hun ziekteverzekeringsuitkeringen en details van patiëntenaccounts te bespreken met vertegenwoordigers van verzekeringsmaatschappijen.
Een basiskennis hebben van elk type verzekering minimaliseert de complicaties voor het indienen van claims en het innen van betalingen. 
Er zijn twee hoofdtypen ziekteverzekeringsplannen:

1. Schadeverzekering: fee-for-service plannen
2. Managed Care-plannen
   1. Health Maintenance Organizations (HMO's)
   2. Preferred Provider Organizations (PPO's)
   3. Exclusieve Aanbiedersorganisaties (EPO's)
   4. Point-of-Service (POS) -plannen

2

Overheidsgezondheidszorgprogramma's

Medicare: Medicare is het federale programma dat dekking biedt aan gezondheidszorg voor meer dan 40 miljoen Amerikanen, waaronder:

• ouderen ouder dan 65 jaar
• blijvend gehandicapte volwassenen jonger dan 65 jaar
• personen die lijden aan End-Stage Renal Disease (ESRD), een permanent nierfalen waarvoor dialyse of een niertransplantatie nodig is

Medicaid: Het is belangrijk om in gedachten te houden dat Medicaid geen verzekeraar is. Medicaid is een programma dat medische betalingen verricht namens de ontvanger.
Als er sprake is van wettelijke aansprakelijkheid, dan is Medicaid altijd degene die als laatste redmiddel inzet. Dit betekent eenvoudigweg dat Medicaid altijd het laatst betaalt wanneer een andere verzekering aanwezig is.
TRICARE: TRICARE, een onderdeel van het Militaire Gezondheidsstelsel dat wordt beheerd door het Ministerie van Defensie (DoD), is een programma voor gezondheidszorg voor actieve, gepensioneerde en Guard / Reserve-serviceleden en hun gezinnen.
CHAMPVA: Hoewel vergelijkbaar met TRICARE, CHAMPVA wordt behandeld door het Department of Veterans Affairs, en als een lid in aanmerking komt voor TRICARE, kunnen ze niet in aanmerking komen voor CHAMPVA. Zowel TRICARE als CHAMPVA zijn altijd ondergeschikt aan andere ziekteverzekeringsplannen, behalve aanvullende plannen en Medicaid.
3

Het medische factureringsproces

Patiënt check-in: Tijdens het inchecken bij de patiënt wordt de demografische informatie van de patiënt ingevoerd, waaronder de verzekeringsbetaler, het polisnummer en andere informatie die nodig is om een ​​schone claim te verwerken.
Geschiktheid van verzekering en verificatie: Omdat verzekeringsinformatie op elk moment kan veranderen, zelfs voor reguliere patiënten, is het belangrijk dat de provider de geschiktheid van het lid verifieert, elke keer dat de services worden aangeboden. Deze stap van het proces is ook nodig om informatie over uitkeringen en machtigingen te verkrijgen.
Kosteninvoer: Kosteninvoer is het invoeren van kosten voor diensten die de patiënt ontvangt en omvat de juiste koppeling van medische codes aan diensten en procedures die worden uitgevoerd tijdens het bezoek aan de patiënt..
Codering van diagnose, procedures en modificatoren: Codeer claims nauwkeurig laat de verzekeringsbetaler weten de ziekte of letsel van de patiënt en de methode van de behandeling.
Claims indienen: Nadat de claim is voltooid, wordt de derde partij ter betaling aan de verzekeringsbetaler voorgelegd. Om medische claims efficiënt in te dienen, moeten medische facturen toegang hebben of hebben tot veel informatie voor elke verzekeringsmaatschappij.
Betalingsposting: Het posten van betalingen omvat posten en stortingsfuncties en de afstemming van boekingsactiviteiten met stortingen.
4

Professionele facturering en institutionele facturering

Bij medische facturering zijn er twee verschillende soorten facturering: professionele facturering en institutionele facturering.
Professionele facturering: Professionele facturering is verantwoordelijk voor de facturering van claims die worden gegenereerd voor werk dat wordt uitgevoerd door artsen, leveranciers en andere niet-institutionele aanbieders voor zowel poliklinische als klinische diensten. Beroepskosten worden gefactureerd op een formulier CMS-1500. De CMS-1500 is het standaardclaimformulier voor rode inkt op wit papier dat door artsen en leveranciers wordt gebruikt voor claimfacturatie.
Institutionele facturering: Institutionele facturering is verantwoordelijk voor de facturering van claims die worden gegenereerd voor werkzaamheden uitgevoerd door ziekenhuizen, geschoolde verpleegfaciliteiten en andere instellingen voor poliklinische en klinische diensten, inclusief het gebruik van apparatuur en benodigdheden, laboratoriumdiensten, radiologiediensten en andere heffingen. Institutionele kosten worden gefactureerd op een UB-04. Het UB-04 is het standaardclaimformulier voor rode inkt op wit papier dat wordt gebruikt door institutionele aanbieders voor claimfacturering.
5

Facturatie van elektronische facturen en papierclaims

Papieren facturering is niet de eerste keuze voor het in rekening brengen van medische claims, maar is soms een noodzakelijke klus. Natuurlijk is het elektronische claimproces veel eenvoudiger en sneller vergeleken met het handmatige proces van papieren facturering.
De meeste grotere verzekeringsbetalers bieden elektronische claiminzending. U hebt de keuze tussen directe facturering of het opzetten van een account bij een clearinghouse.
Een clearinghouse is een bedrijf dat al uw claims accepteert en dit elektronisch doorstuurt naar de verzekeringsbetalers voor verwerking. Ze hebben ook bewerkingen om te controleren op fouten in uw claim om vertragingen in de facturering te voorkomen.
Het grote voordeel van elektronische facturering, of u nu gebruik maakt van het clearinghouse of uw directe factuur, is dat u uw claimverwerking versnelt. Het verwerken van papieren facturen kan tot 45 dagen duren.
6

Medische kantoor-terminologie

U wilt vertrouwd raken met deze voorwaarden met betrekking tot ziektekostenverzekering, medische facturering, medische codering, betalingstechnologie en gezondheidsinformatietechnologie.
7

Medische claims verwerken

U moet inzicht hebben in het in rekening brengen van elektronische claims met elektronische versies van formulieren, die worden geaccepteerd door Medicare, Medicaid en de meeste verzekeringsmaatschappijen. Er zijn echter nog steeds claims over papieren facturen en u moet bekend zijn met het verwerken ervan.
8

Medische facturering aan Medicare, Medicaid en Tricare

Deze overheidsbetalers vormen een belangrijk onderdeel van medische facturering. Je zult grondig vertrouwd moeten raken met hun processen. Verken ze allemaal grondig, evenals enkele van de grootste particuliere verzekeringsmaatschappijen.