Wat het betekent dat Medicaid de betaler is van Last Resort
Als er een andere betaler bestaat, is Medicaid dat altijd de betaler van laatste redmiddel. Dit betekent gewoon dat Medicaid altijd het laatst betaalt wanneer een andere verzekering aanwezig is. Dit wordt ook aansprakelijkheid van derden (TPL) genoemd, waarbij de andere betaler de derde partij is die aansprakelijk is voor de dekking. De andere twee partijen zijn de patiënt en Medicaid.
Primaire verzekering: wettelijke aansprakelijkheid van derden en Medicaid
Een medisch kantoor of een andere zorgverlener kan Medicaid in rekening brengen voor vergoeding van diensten. Dit kan ertoe leiden dat een weigering wordt teruggestuurd naar de aanbieder die hen adviseert de primaire verzekering te factureren. Dit gebeurt omdat Medicaid heeft geregistreerd dat de ontvanger een andere verzekering heeft.Ontvangers zijn verplicht om Medicaid op de hoogte te houden van alle informatie over ziektekostenverzekeringen. Aanbieders zijn ook verantwoordelijk voor het melden van Medicaid aan een verzekering van derden die zij tegenkomen, evenals aan Medicaid over eventuele betalingen van derden die zij namens de ontvanger ontvangen.
Een dokterspraktijk vraagt bijvoorbeeld aan een patiënt bij elk bezoek een lijst te maken van de zorgverzekeraars die hun claim kunnen dekken. Als de patiënt antwoordt dat hij zich heeft aangemeld bij Acme Health Care, is dit te melden aan Medicaid. Het spreekkamerkantoor dient de claim naar Acme te sturen en niet naar Medicaid.
Medicaid-instanties van de Staat zijn verplicht om claims te verwerpen waar de aansprakelijkheid van derden bestaat als zij een claim ontvangen zonder documentatie van de primaire verzekeringsuitkering. Aanvullende verzekeringsdekking is niet alleen beperkt tot Medicare en ziekteverzekering. Het verwijst ook naar een aansprakelijkheidsverzekering als gevolg van ongevallen met motorvoertuigen en arbeidsgerelateerd letsel of ziekte.
Medicaid-betalingen met wettelijke aansprakelijkheid
In het geval dat de aansprakelijkheid van derden bestaat, als Medicaid het toegestane bedrag voor de geleverde service groter is dan de betaling door derden, betaalt Medicaid het verschil tot het toegestane bedrag van Medicaid. Echter, in gevallen dat de betaling door derden meer is dan wat Medicaid toestaat, maakt Medicaid een "nulbetaling". Dit betekent dat de aanbieder de primaire verzekeringsbetaling als volledige betaling moet accepteren en de patiënt niet in rekening mag brengen.Het toegestane Medicaid-bedrag voor een procedure is bijvoorbeeld $ 500. Als de externe verzekeraar slechts $ 400 betaalt, betaalt Medicaid de resterende $ 100. Als de derde echter $ 500 of meer betaalt, betaalt Medicaid een nultarief. Dit bedrag zou anders uit de zak van de patiënt moeten komen.
Ontkenningen kunnen nog steeds voorkomen
Het is belangrijk om in gedachten te houden dat Medicaid geen verzekeraar is. Medicaid is een programma dat medische betalingen verricht namens de ontvanger. Als de aanbieder of ontvanger niet voldoet aan de ziekteverzekeringsvereisten die leiden tot een geweigerde betaling, kan Medicaid ook weigeren vanwege niet-naleving.Medicaid is door de staat gereguleerd. Daarom heeft elke staat zijn eigen factureringsvereisten. Billers moeten in hun eigen staat contact opnemen met het Medicaid-programma om specifieke factureringsinformatie te vinden.
Merk op dat Medicaid is uitgebreid op grond van de Affordable Care Act, waardoor de vereisten voor deelname aan en de hoeveelheid financiering die elke staat ontvangt, worden gewijzigd. Vanaf 2016 waren er echter nog steeds 19 staten die deze uitbreiding niet hebben toegestaan.
