Cognitieve beperkingen na hartomloopoperaties

Gedurende vele jaren, in de kleedkamer van de chirurg (die eigenlijk veel gemeen heeft met andere soorten kleedkamers), zouden hartchirurgen elkaar een fenomeen noemen dat zij vaak "pompkop" noemden. Pompkop was een term die werd gebruikt om beschrijven een verminderde mentale capaciteit die ze soms opmerkten bij hun patiënten na een bypassoperatie van de kransslagader. Het kreeg deze naam omdat de veronderstelling was dat cognitieve stoornissen na bypass-chirurgie gerelateerd waren aan het gebruik van de cardiopulmonaire bypass-pomp tijdens de procedure.
Lange tijd praatte over dit fenomeen nooit ver voorbij de kleedkamer.
In 2001 leek een studie van de Duke University te bevestigen wat veel artsen al lang vermoedden, maar ze waren terughoudend om openlijk te discussiëren. Namelijk, een aanzienlijk deel van de mensen na een coronaire bypassoperatie ervaart vervolgens een meetbare (maar meestal tijdelijke) beperking van hun mentale vermogens. Deze studie kreeg veel publiciteit na zijn publicatie in de New England Journal of Medicine, en veroorzaakte veel zorg bij zowel artsen als hun toekomstige patiënten. Maar de zorgen vervaagden snel en het grote publiek heeft er sindsdien eigenlijk niet veel over gehoord.
In de tussenliggende jaren is echter veel meer geleerd over mentale veranderingen na bypass-chirurgie. Om te beginnen is het fenomeen echt. Voor een ander is het waarschijnlijk niet gerelateerd aan het gebruik van de bypass-pomp, maar eerder is dit gerelateerd aan de manipulatie van de grote bloedvaten die nodig is tijdens dit type operatie..
Terwijl chirurgen nog steeds niet graag in het openbaar met elkaar praten, is post-bypass-chirurgie cognitieve stoornissen vaak genoeg dat mensen die deze operatie ondergaan en hun geliefden vooraf op de hoogte moeten worden gesteld, zodat ze bereid zijn om ermee om te gaan als het zou voorkomen.

Wat wordt er verwacht door cognitieve stoornissen?

Eenvoudig gezegd is "cognitieve stoornissen" de terminologie die artsen gebruiken voor een reeks algemene neurologische afwijkingen die kunnen worden gezien na bypass-chirurgie.
Deze kunnen het volgende omvatten: onvoldoende aandacht, onvoldoende geheugen, slechte besluitvorming, concentratiestoornissen, verminderde bewegingssnelheid en een algemene beperking van het vermogen om helder te denken. Ernstigere symptomen zoals openlijk delier kunnen ook zelden worden gezien. Deze symptomen kunnen onmiddellijk na de operatie optreden, en kunnen sterk variëren in ernst van invaliderend tot nauwelijks merkbaar (in welk geval geavanceerde neurocognitieve studies nodig zijn om ze te detecteren).. 
Cognitieve achterstanden verdwijnen meestal geleidelijk, gedurende een periode van een paar weken of maanden, maar in sommige gevallen kunnen ze jaren aanhouden.

Hoe gemeenschappelijk is het probleem?

Naast de eerste studie om dit fenomeen echt te bekijken, maakte de Duke-studie van 2001 ook duidelijk dat cognitieve stoornissen verrassend frequent en behoorlijk persistent kunnen zijn. In deze studie werden 261 mensen (gemiddelde leeftijd 61) met bypass-chirurgie formeel getest om hun cognitieve capaciteit (dat wil zeggen mentale vermogen) op vier verschillende tijdstippen te meten: vóór de operatie, na zes weken, na zes maanden en vijf jaar na bypass-operatie. Deelnemers werden geacht een significante beperking te hebben als ze een verlaging van de testscores met 20% hadden. De onderzoekers ontdekten dat 42% van de patiënten na een operatie een daling van de testscores van ten minste 20% had en dat in veel gevallen de afname van de cognitieve capaciteit gedurende 5 jaar aanhield..
De bevinding dat cognitieve stoornissen optreden na bypass-chirurgie was niet echt een verrassing voor iemand die voor deze mensen zorgde. Wat een verrassing was, was de hoge frequentie van het probleem in de hertog-studie en de persistentie ervan. Deze studie veroorzaakte dus veel opschudding zowel bij artsen als bij het publiek in het algemeen.
De Duke-studie werd op passende wijze bekritiseerd omdat er geen gerandomiseerde controlegroep was. In plaats daarvan vergeleken onderzoekers hun resultaten met resultaten van een vergelijkbare studie bij patiënten met coronaire hartziekte (CAD) van dezelfde leeftijd die geen bypass-operatie hadden ondergaan. Ze vonden dat degenen die een bypass-operatie kregen een hogere incidentie van cognitieve stoornissen hadden dan mensen met CAD die geen operatie ondergingen. Omdat mensen die bypass-chirurgie krijgen echter vaak zwaardere CAD hebben, zijn deze populaties niet direct vergelijkbaar.
Toch zou een echt gerandomiseerde studie (waarbij mensen met CAD hun geopereerde of niet-operatieve beslissing willekeurig zouden nemen) onhaalbaar (zo niet onethisch) zijn. Om te proberen de frequentie van het probleem definitief te karakteriseren, zijn verschillende andere onderzoeken van dit fenomeen uitgevoerd in de tussenliggende jaren, met behulp van verschillende neurocognitve-testprocedures, verschillende soorten bypass-chirurgieprocedures en verschillende follow-upintervallen.
Hoewel de resultaten van deze onderzoeken vrij variabel zijn (met een incidentie van cognitieve stoornissen variërend tussen 3% en 79%), is er echt geen twijfel meer over of het fenomeen reëel is of niet. Het is. Bovendien is de cognitieve stoornis een bijzonder risico bij hartchirurgische ingrepen, omdat dezelfde incidentie niet wordt gezien bij andere soorten vasculaire chirurgie, zoals chirurgie voor perifere vaatziekte.

Wat veroorzaakt cognitieve stoornissen na bypassoperaties?

De exacte oorzaak van cognitieve stoornissen na een bypass-operatie is onbekend. Er zijn waarschijnlijk verschillende factoren die dit kunnen bewerkstelligen.
Oorspronkelijk werd verondersteld dat het werd veroorzaakt door kleine bloedstolsels in de hersenen die samenhing met het gebruik van de hart-long bypass-pomp. Recentere onderzoeken hebben echter aangetoond dat het gebruik van modernere "by pump" bypass-chirurgie de incidentie van cognitieve stoornissen niet heeft verminderd.. 
De theorie die tegenwoordig de meeste tractie heeft, is dat de manipulatie van het hart en de aorta kleine bloedstolsels kan veroorzaken, microemboli genaamd, die naar de hersenen kunnen reizen en daar schade kunnen aanrichten. Intraoperatieve studies met transcraniële Doppler-technieken hebben bevestigd dat douches van micro-embolieën naar de hersenen vaak voorkomen tijdens bypass-operaties, en andere studies met pre- en postoperatieve MRI-scans hebben kleine ischemische laesies (kleine beroertes) in de hersenen van mensen die cognitief zijn ervaren afwijzen. Zelfs deze studies hebben echter gemengde resultaten opgeleverd en de oorzakelijke rol van microembolie is nog niet bewezen.
Andere mogelijke oorzaken, zoals bloeddrukdalingen, hyperthermie (hoge lichaamstemperatuur) en een langdurige verlaging van het zuurstofgehalte in het bloed, die allemaal kunnen optreden tijdens een hartoperatie of direct na de operatie, kunnen ook een rol spelen..
Wat we zeker weten, is dat mensen die significante risicofactoren hebben voor gegeneraliseerde vaatziekten, meer kans hebben op cognitieve stoornissen. Deze risicofactoren omvatten de ziekte van de halsslagaders, gevorderde leeftijd, hypertensie en een voorgeschiedenis van een eerdere beroerte.

Wat gebeurt er met mensen die cognitieve stoornissen ervaren?

De meerderheid van de mensen die enige mate van cognitieve achteruitgang hebben na een bypass-operatie, herstelt volledig en keert binnen 3 - 12 maanden terug naar hun pre-operatieve toestand van mentale functie. Mensen die alleen milde gevallen van beperkingen hebben en hogere niveaus van opleiding en dagelijkse activiteit hebben, lijken meer volledig te herstellen dan andere mensen.
Helaas keert een aanzienlijke minderheid nooit volledig terug naar hun pre-operatieve toestand.

Preventie van cognitieve stoornissen

Een meer algemeen bewustzijn van dit probleem heeft chirurgen en anesthesisten ertoe gebracht technieken te ontwikkelen om te helpen voorkomen dat cognitieve stoornissen optreden na een bypass-operatie. Deze technieken omvatten het gebruik van membraanoxygenatoren, arteriële lijnfilters, het minimaliseren van de manipulatie van de aorta, het verminderen van het gebruik van hart- of arteriële zuiging en het zorgvuldig regelen van de lichaamstemperatuur van de patiënt. Van de meeste van deze technieken wordt gedacht dat ze de hersenen een aanzienlijke mate van bescherming bieden.

Een woord van heel goed

Wanneer u belangrijke beslissingen neemt over uw medische zorg, moet u ervoor zorgen dat uw arts alle mogelijke risico's en voordelen in aanmerking neemt, zelfs degenen die onaangenaam zijn om over te praten, zoals het risico op cognitieve stoornissen.
Als uw arts een coronaire bypass-operatie aanbeveelt, moet u ervoor zorgen dat u de antwoorden op de volgende vragen heeft:

• Is de operatie waarschijnlijk om uw overlevingskansen te verlengen, of wordt het electisch gedaan om de symptomen te verlichten?
• Zijn er andere haalbare alternatieven, zoals medicijnen of een stent?
• Wat zijn de relatieve risico's en voordelen van die alternatieven?
• Als u geopereerd bent en cognitieve symptomen ervaart, welke middelen heeft uw arts om ermee om te gaan, om u te helpen herstellen en om u en uw dierbaren te helpen het hoofd te bieden tot uw symptomen verbeteren?

Als een operatie wordt aanbevolen en niet als een noodgeval wordt beschouwd, is dit een beslissing waarvoor u wellicht een second opinion wilt overwegen.
Als u besluit een bypass-operatie te laten uitvoeren, moet u er rekening mee houden dat de meerderheid van de mensen in de meeste van deze studies hun mentale vermogen niet had aangetast, zodat ze het in hun dagelijks leven opmerkten, en dat in de meerderheid van degenen die wel, hun cognitieve beperking uiteindelijk opgelost.