Stents versus bypass-chirurgie, wat is beter?

Iedereen die coronaire hartziekte (CAD) heeft, moet een agressieve medische therapie en risicofactormodificatie hebben, zowel om het risico op een hartaanval te verminderen, als om de symptomen van angina te beheersen (indien aanwezig).
Soms is medische therapie alleen onvoldoende en is revascularisatie nodig. Revascularisatie betekent dat gebieden met significante obstructie in de kransslagaders worden ontlast met angioplastiek en een stent, of met bypass-chirurgie (ook wel coronaire bypasstransplantatie of CABG genoemd).
Dus bij elke persoon met de diagnose CAD, moeten de arts en de patiënt twee vragen overwegen. Ten eerste, is medische therapie alleen voldoende, of moet revascularisatie ook worden uitgevoerd? Ten tweede, als revascularisatie wordt aanbevolen, zou dit moeten zijn met stenting of met CABG?

Wanneer wordt revascularisatie aanbevolen?

Bij de meeste mensen met CAD moet medische therapie, samen met passende veranderingen in de levensstijl om het cardiale risico te verbeteren, de voorkeurskeuze zijn. Specifiek, bij mensen met stabiele angina (angina die voorspelbaar is in het begin en die alleen optreedt onder specifieke omstandigheden zoals beweging), is medische therapie net zo effectief als revascularisatie bij het voorkomen van hartaanvallen en het verminderen van het risico op cardiovasculaire sterfte. Dus medische therapie is in dergelijke gevallen vrijwel altijd de behandeling van keuze. 
Revascularisatie-therapie is echter meestal de betere keuze onder sommige omstandigheden. Waaronder:

• Mensen met het type hartaanval dat bekendstaat als acuut ST-segment elevatie myocardinfarct (STEMI).
• Mensen met ofwel onstabiele angina of niet-ST-segment myocardinfarct (NSTEMI), die niet snel stabiel worden met agressieve medische therapie.
• Mensen met stabiele angina die onvoldoende onder controle is ondanks maximale medische therapie, of die de medische behandeling die nodig is om het te beheersen niet kunnen verdragen.
• Mensen van wie de CAD-anatomie hen in een categorie plaatst waar revascularisatie waarschijnlijker is dan medische therapie om de overleving te verbeteren. Deze omvatten mensen die een significante blokkade hebben in hun linkerhoofdkransslagader en diegenen die significante blokkades hebben in alle drie de belangrijkste kransslagaders - de rechter, linker anterieure dalende en linker circumflex slagaders. Lees meer over de anatomie van de kransslagader.

Wanneer stents de voorkeur hebben boven CABG

Zodra wordt besloten dat revascularisatie is vereist, is de volgende beslissing of angioplastiek en stenting wordt gebruikt, of CABG.
Stenting heeft over het algemeen de voorkeur boven CABG bij patiënten met STEMI, omdat dit de snellere manier is om de geblokkeerde kransslagader te openen. Stenting wordt meestal ook geprefereerd bij mensen met de andere vormen van acute coronaire syndromen (ACS, zoals NSTEMI of onstabiele angina), wanneer het snel openen van de geblokkeerde kransslagader noodzakelijk wordt geacht.
Bij mensen met stabiele angina die gefaald hebben met medische therapie, heeft stenting in het algemeen de voorkeur voor diegenen die CAD hebben met één enkele kransslagader.
Bij patiënten met stabiele angina pectoris die revascularisatie nodig hebben en CAD met twee vaten hebben, wordt stenting over het algemeen ook aanbevolen tenzij ze ook diabetes hebben, of de anatomie van hun coronaire arterie als complex wordt beschouwd.

Wanneer heeft CABG de voorkeur boven stents? 

CABG wordt verondersteld betere langetermijnresultaten op te leveren bij mensen met CAD met 3 vaten.
CABG wordt verondersteld ook betere resultaten te geven dan stents bij de meeste mensen met de ziekte van de linkerhoofdkransslagader. Bij degenen die ACS hebben vanwege een blokkade in de linker hoofdslagader, kan stenten de veiligste keuze zijn, omdat dit veel sneller kan worden gedaan.
CABG is een betere optie dan stent bij mensen met CAD met 2 vaten die ook diabetes hebben.
Ten slotte hebben mensen die revasculariseren met CABG, in het algemeen minder vaak revascularisatie nodig dan degenen die stents ontvangen. Daarom zou CABG op zijn minst als een optie moeten worden besproken met bijna iedereen die revascularisatie nodig heeft.

De SYNTAX-proef

Als we de situaties zouden samenvatten waarin CABG de voorkeur heeft boven stenting, zouden we zeggen dat de uitkomsten meestal beter zijn bij CABG bij mensen met "complexe" CAD. "Complexe" CAD omvat mensen met 3-vessel disease, links CAD, sommige mensen met 2-vessel disease, en bijna iedereen met diabetes die CAD heeft.
De SYNTAX-studie, gepubliceerd in 2009, is de meest definitieve gerandomiseerde klinische studie om stents te vergelijken met CABG bij patiënten met complexe CAD. Deze studie toonde aan dat patiënten behandeld met CABG significant minder eindpuntgebeurtenissen hadden (een samenstelling van dood, beroerte, hartaanval en de noodzaak van herhaalde revascularisatie) dan patiënten die stents kregen (12,4% versus 17,8% na 12 maanden). Vergelijkbare resultaten werden gemeld in de BEST-proef in 2015.
Dus de twee belangrijkste gerandomiseerde klinische onderzoeken waarin stents werden vergeleken met CABG bij patiënten met complexe CAD kwamen beide in het voordeel van CABG.
Cardiologen wijzen er echter op dat in de SYNTAX-studie, terwijl het samengestelde eindpunt slechter was met stents, het kortetermijnrisico op beroerte na CABG na 12 maanden hoger lijkt na CABG (0,6% voor stents versus 2,2% voor CABG). Dit is een legitiem punt, hoewel het risico op een beroerte statistisch gezien in beide groepen na drie jaar gelijk was.
Onderzoekers die de SYNTAX-proef uitvoerden, hebben sindsdien een "SYNTAX-score" ontwikkeld, die in wezen de kenmerken van de CAD van een patiënt classificeert in termen van de complexiteit ervan. Patiënten met lagere SYNTAX-scores lijken het relatief beter te doen met stents dan die met hogere SYNTAX-scores. Hoewel veel cardiologen de SYNTAX-score gebruiken om te beslissen of een persoon met complexe CAD een stenting of CABG heeft, is dit scoresysteem zelf niet getest in een klinische proef.

Een woord van heel goed

Het komt erop neer dat voor de meeste mensen die revascularisatie van de kransslagader nodig hebben en die ernstige triple-vessel CAD of significante blokkade in hun linkerhoofdkransslagader hebben, CABG gewoonlijk als de primaire vorm van therapie moet worden beschouwd..
Stenting heeft over het algemeen de voorkeur bij mensen met ACS, bij mensen met CAD met één vat, en bij veel mensen met CAD met 2 vaten die geen diabetes hebben.
Het gebruik van stents in plaats van CABG voor complexe CAD moet worden gereserveerd voor mensen die, na alle risico's en voordelen te hebben begrepen, nog steeds kiezen voor de minder ingrijpende aanpak.