Het probleem van anti-plaatjes medicamenteuze therapie na een stent

In de afgelopen decennia zijn stents zeer gebruikelijk geworden in de behandeling van coronaire hartziekte. Gedurende deze tijd zijn veel vooruitgang geboekt in de stenttechnologie. Problemen die werden gezien in de vroege dagen van stenting, zoals het losraken van de stent in een kransslagader en een hoge mate van restenose van de stent, zijn sterk verminderd met nieuwere stents (in het bijzonder met de introductie van drug-eluting stents, die de weefselgroei remmen die grotendeels verantwoordelijk is voor restenose).
Maar er blijft ten minste één vasthoudend probleem met stents bestaan: het risico van stent trombose. Stenttrombose is de plotselinge vorming van een bloedstolsel op de plaats van een stent, die typisch een snelle en volledige occlusie van de kransslagader veroorzaakt. Stenttrombose is niet een veel voorkomend probleem, maar wanneer het optreedt, is het een catastrofe, vaak leidend tot een snelle dood of tot aanzienlijke hartschade door een hartaanval. 
Het risico op stenttrombose is het hoogst in de weken en maanden na plaatsing van de stent. Maar door de jaren heen is het voor artsen geleidelijk duidelijk geworden dat dit risico nooit helemaal verdwijnt, en dat "late" stenttrombose (dat wil zeggen trombose die een jaar of langer na de insertie van de stent plaatsvindt) een weinig voorkomende, maar hoogst catastrofale blijft, mogelijkheid.
Het risico op stenttrombose kan aanzienlijk worden verminderd wanneer mensen die stents hebben gekregen twee anti-plaatjes medicijnen worden voorgeschreven om de bloedstolling te remmen: aspirine en een van de P2Y12-receptorblokkers. De P2Y12-blokkers die worden gebruikt om stenttrombose te voorkomen, zijn clopidogrel (Plavix - de meest gebruikte), prasugrel (Effient) en ticagrelor (Brilinta).
Het gebruik van een van de P2Y12-geneesmiddelen plus aspirine wordt "dubbele anti-plaatjes-therapie" of DAPT genoemd.

Duur van DAPT gebruik

DAPT is zeer effectief in het verlagen van het risico op catastrofale stenttrombose. Oorspronkelijk werd DAPT gebruikt gedurende een maand na plaatsing van de stent, wanneer het risico op trombose het hoogst is. Artsen erkenden echter al snel dat DAPT langer zou moeten worden gebruikt, en gedurende verscheidene jaren was de standaard van therapie het voorschrijven van 6 maanden DAPT.
Toen, begin jaren 2000, werd het probleem van late stenttrombose herkend en veel artsen begonnen DAPT routinematig voor te schrijven voor een heel jaar of langer.
Naarmate de tijd verstreek, begonnen rapporten te accumuleren van stenttrombose die zeer laat (zelfs jaren) plaatsvond na plaatsing van de stent. De meeste van deze gebeurtenissen gebeurden kort nadat DAPT werd stopgezet, zelfs na langdurige behandeling. Veel artsen vreesden dat DAPT voor een veel langere periode zou moeten worden voorgeschreven, misschien wel jaren of misschien wel voor altijd. Er waren echter weinig feitelijke gegevens om artsen objectieve aanwijzingen te geven over de optimale duur van DAPT na een stent.

studies

De DAPT-studie was bedoeld om een ​​definitief antwoord te geven met betrekking tot de optimale duur van DAPT na plaatsing van de stent. Het onderzoek omvatte bijna 10.000 stentpatiënten die al 12 maanden DAPT hadden gebruikt. Ze werden gerandomiseerd om DAPT op dat moment te stoppen of om het nog eens 18 maanden te laten duren (voor een totale duur van 30 maanden).
De resultaten, eind 2014 gerapporteerd, toonden aan dat 30 maanden DAPT geassocieerd was met een significant verminderd risico op late stenttrombose, in vergelijking met 12 maanden behandeling. De studie toonde ook aan dat het risico op trombose significant steeg gedurende een periode van 3 maanden of zo wanneer DAPT werd gestopt, zelfs na jaren van gebruik.
De DAPT-studie toonde verder aan dat mensen die gedurende de volledige 30 maanden werden behandeld, meer ernstige bloedingsepisodes hadden dan patiënten die gedurende 12 maanden werden behandeld. 
Dus: de DAPT-studie toonde aan dat 30 maanden DAPT beter is dan 12 maanden therapie bij het voorkomen van stenttrombose. Het bevestigde ook dat er een significante piek is in het risico op trombose bij het stoppen met DAPT, zelfs na langdurig gebruik. Tot slot toonde het aan dat er een trade-off is met langdurige DAPT-therapie-minder stenttrombose, maar meer levensbedreigende bloedingen. Andere gerandomiseerde studies die naar langdurige DAPT-therapie hebben gekeken na stenting hebben vergelijkbare resultaten opgeleverd.

Uitdagingen

Het nemen van DAPT zelf vormt een risico op ernstige bloedingsepisodes en de DAPT-studie bevestigde dat hoe langer iemand DAPT inneemt, hoe groter het risico op ernstige bloedingen. Voor elke persoon die DAPT gebruikt, kan een episode van matig trauma (zoals een auto-ongeluk dat geen direct sterfelijk risico oplevert) zeer gevaarlijk worden vanwege de neiging tot bloeden.
Omdat bloedingen op DAPT zo moeilijk te beheersen zijn, zijn de meeste chirurgen zeer terughoudend in het opereren van iedereen die DAPT gebruikt.
Deze kwestie met betrekking tot chirurgie vormt inderdaad een groot probleem voor veel patiënten met stents. Aan de ene kant kan hun cardioloog hen vertellen om nooit te stoppen met DAPT (vanwege het acute risico op stenttrombose); aan de andere kant kan een chirurg hen vertellen dat ze dringend een operatie nodig hebben en dat DAPT moet worden gestopt om operaties toe te laten.
De medische wetenschap heeft nog geen oplossing voor dit gemeenschappelijke dilemma bedacht. Voor wetenschappers is dit een interessant probleem om aan te werken; voor sommige cardiologen is het een ongelukkig probleem dat wordt veroorzaakt door het onvermogen van de patiënt om zichzelf niet te kwetsen of om operaties niet te voorkomen; voor patiënten is het een potentieel levensveranderend probleem en een probleem dat vooral frustrerend kan zijn als ze niet voldoende op de hoogte zijn van de implicaties van DAPT voordat ze instemmen met het ontvangen van een stent.
In de meeste gevallen als een operatie niet kan worden vermeden, wordt alles in het werk gesteld om DAPT een jaar na plaatsing van de stent voort te zetten, of op zijn minst 6 maanden voordat het wordt gestopt..

Huidige aanbevelingen

De meeste cardiologen beweren dat hun stentpatiënten DAPT gedurende ten minste 12 maanden gebruiken, tenzij een patiënt een duidelijk verhoogd bloedingsrisico heeft. Na 12 maanden zou een herevaluatie moeten plaatsvinden en indien mogelijk zou DAPT nog eens 18 maanden moeten worden voortgezet.

Een woord van heel goed

DAPT is noodzakelijk na het hebben van een stent, maar kan zijn eigen moeilijke problemen presenteren. De medische gemeenschap is nog steeds bezig met het uitzoeken van de risico-batenverhouding voor DAPT op de lange termijn en het zal waarschijnlijk nog een tijdje duren voordat enige consensus wordt bereikt.
In de tussentijd, wanneer een cardioloog stenttherapie aanbeveelt voor iemand met coronaire hartziekte, moet hij of zij zich verplicht voelen om tot in detail met de patiënt te bespreken wat de implicaties zijn van het feit dat DAPT op de lange termijn nu een inherent onderdeel van de stent is behandeling. Alle andere behandelingsalternatieven voor stenttherapie moeten ook volledig worden besproken, zodat een echt geïnformeerde beslissing kan worden genomen.