Kan besnijdenis het risico van een man om hiv te krijgen verminderen?
Een reeks gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken uitgevoerd in Afrika van 2005 tot 2007 hebben aangetoond dat VMMC het risico op overdracht van vaginale naar penile overal tussen 51% en 60% kan verlagen.
Op basis van de effectiviteit van deze onderzoeken hebben de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) en het Gezamenlijk VN-programma voor HIV / AIDS (UNAIDS) in 2007 aanbevelingen gedaan waarin staat:
"Mannenbesnijdenis moet worden erkend als een aanvullende, belangrijke strategie voor de preventie van heteroseksueel verkregen HIV bij mannen ... (maar) mag bekende methoden voor hiv-preventie nooit vervangen."
In 2011 waren er meer dan 1,3 miljoen VMMC uitgevoerd, voornamelijk in Oost- en Zuid-Afrika, waar de prevalentiepercentages voor volwassenen oplopen tot 26%. President Obama heeft verder toegezegd om 4,7 miljoen besnijdenis tegen het einde van 2013 te ondersteunen.
Besnijdenis als preventie: een eenrichtingsstraat?
Aan de andere kant van de kwestie suggereert veel van hetzelfde onderzoek dat besnijdenis van de man niet hetzelfde beschermende voordeel biedt aan een niet-geïnfecteerde vrouwelijke partner in een serodiscordante relatie. Er zijn verschillende waarschijnlijke oorzaken voor deze afwijking - inclusief de inherente biologische kwetsbaarheid van vrouwen en, in sommige gevallen, de voortijdige hervatting van seks voordat de circumcisiewond volledig genezen was.Er zijn ook geen aanwijzingen dat besnijdenis het risico op infecties bij mannen die seks hebben met mannen (MSM) vermindert, waarbij anale seks de belangrijkste infectieroute is. Of besnijdenis een beschermend voordeel kan bieden bij mannen die anale seks hebben met een vrouwelijke partner, is even onbeslist.
Een ander belangrijk debat is het feit dat besnijdenissen geen invloed lijken te hebben op de overdrachtssnelheden van HIV in ontwikkelde landen, net als bij gegeneraliseerde populaties met een hoge prevalentie, zoals Afrika ten zuiden van de Sahara..
Op basis van het grootste deel van het bewijsmateriaal, hebben de WHO / UNAIDS een strategische benadering opgesteld door te stellen:
"De grootste potentiële impact op de volksgezondheid zal zijn in omgevingen waar HIV hyperendemisch is (HIV-prevalentie in de algemene bevolking overschrijdt 15%), voornamelijk verspreid door heteroseksuele transmissie, en waar een aanzienlijk deel van de mannen (bijv. Meer dan 80%) niet besneden is ."
In 2011 rapporteerde UNAIDS dat de prevalentie van volwassenen in Afrika ten zuiden van de Sahara tussen 10% (in Malawi) en 26% (in Swaziland) lag. Ter vergelijking, de prevalentie van volwassenen in de VS schommelt rond 0,6%.
Het bewijs wegen
Tussen 1989 en 2005 werd in een aantal observationele studies in Afrika het verband vastgesteld tussen het percentage besneden mannen binnen een populatie met een hoog risico en de lagere percentages hiv-infectie. Hoewel sommige van de resultaten overtuigend waren - waaronder een grote cohortstudie in Oeganda die aantoonde dat de besmettingskans 42% minder was bij besneden mannen - waren er bijna evenveel onderzoeken die de resultaten betwistten of de conclusies van de auteur in vraag stelden..In 2005 bevestigde een systematische review van 35 observationele studies het verband tussen verhoogde circumcisiesnelheden en verminderde overdrachtsniveaus van vrouw op man. Toch werd het bewijs onvoldoende geacht om het gebruik van circumcision te rechtvaardigen als een op de bevolking gebaseerd preventief instrument.
Van 2005 tot 2007 leverde een reeks gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken uitgevoerd in drie Afrikaanse landen uiteindelijk statistisch relevant bewijs ter ondersteuning van de praktijk.
- In Kenia, 2.784 mannen tussen de leeftijd van 18 en 24 werden aangeworven voor een studie geleid door de Universiteit van Illinois. De proef werd voortijdig beëindigd toen de besnijdenis een werkzaamheid van 53% bleek te hebben bij het voorkomen van HIV-overdracht.
- In Zuid-Afrika, 3.273 mannen tussen 16 en 24 jaar werden opgenomen in een rechtszaak die werd gefinancierd door de Agence Nationale de Recherches sur la SIDA (ANRS). De proef werd beëindigd na 17 maanden nadat de tussentijdse resultaten 60% minder infecties bij de besneden groep toonden.
- In Oeganda, 4.996 mannen tussen 15 en 49 jaar werden gerekruteerd voor een rechtszaak door de John Hopkins Bloomberg School of Public Health. De proef werd ook voortijdig beëindigd nadat een werkzaamheid van 51% werd aangetoond.
Mogelijke biologische mechanismen voor verminderde transmissie
Een aantal studies in de afgelopen jaren hebben gesuggereerd dat het bacteriële bioom onder de voorhuid de oorzaak kan zijn van het verhoogde transmissierisico bij niet-besneden mannen. Onderzoek wijst uit dat de dichte bacteriële populatie de zogenaamde Langerhans-cellen op het oppervlak van de huid kan veranderen in 'verraders' van hun eigen immuunafweer.Normaal functioneren de cellen van Langerhans door binnenvallende microben te vangen en te transporteren naar de immuuncellen (inclusief CD4-cellen), waar ze worden klaargemaakt voor neutralisatie. Wanneer de bacteriële belasting echter toeneemt, zoals onder de voorhuid gebeurt, treedt een ontstekingsreactie op en de Langerhans-cellen infecteren de cellen met de aanstootgevende microben in plaats van ze alleen voor te stellen.
Door de penis te besnijden, zijn de anaerobe bacteriën onder de voorhuid niet in staat te gedijen, waardoor de ontstekingsreactie wordt verlicht. Verder onderzoek kan leiden tot de ontwikkeling van microbicide middelen of andere niet-chirurgische strategieën om het effect te neutraliseren.
Programma-effectiviteit in Afrika
Wiskundige modellering door WHO, UNAIDS en het Zuid-Afrikaanse Centrum voor Epidemiologische Modellering en Analyse (SACEMA) suggereert dat, in een omgeving met hoge prevalentie waar heteroseksuele seks de primaire transmissiewijze is, één nieuwe infectie zou worden afgewend voor elke vijf nieuw besneden mannen . In theorie, als 90% van de mannen binnen deze populaties wordt besneden, kan er een associatieve vermindering van vrouwelijke infecties van ongeveer 35% tot 40% optreden (als gevolg van de lagere infectiegraad in de gemeenschap).Kosteneffectiviteitsanalyses hebben aangetoond dat door het afwenden van deze infecties de belasting van de gezondheidszorgstelsels sterk kan worden beperkt. Een studie van de provincie Gauteng in Zuid-Afrika, waar het infectiepercentage hoger is dan 15%, toonde aan dat de kosten van 1.000 mannelijke besnijdenissen (ongeveer $ 50.000) een levenslange kostenbesparing van meer dan $ 3,5 miljoen aan antiretrovirale medicijnen alleen al konden opleveren, om nog maar te zwijgen over medische en / of hospitalisatiekosten.
Sommigen hebben echter betoogd dat de berekeningen te optimistisch zijn, terwijl een (veelbesproken) studie beweert dat de implementatie van gratis condoomprogramma's 95 keer kosteneffectiever is dan besnijdenis bij het afwenden van HIV-infectie..
In 2013 keurde de WHO het gebruik van de Prepex goed, het eerste niet-chirurgische besnijdenisapparaat voor mannen. De flexibele elastische ring vereist geen verdoving en wordt rechtstreeks op de voorhuid bevestigd, waardoor de bloedtoevoer wordt afgesneden. Over ongeveer een week kan het dode voorhuidweefsel worden verwijderd zonder enige open wond of hechtingen. Met deze nieuwe technologie wordt gehoopt dat het aantal VMMC's in 2020 met 27 miljoen zal toenemen.
Is Besnijdenis als preventie levensvatbaar in de VS..?
Vanuit het oogpunt van de openbare gezondheidszorg, is het belangrijk op te merken dat geen enkele instantie ooit universele besnijdenis voor mannen heeft aanbevolen als een optie voor hiv-preventie. Het is duidelijk dat er belangrijke verschillen zijn in de dynamiek van de Afrikaanse epidemie versus die van de ontwikkelde wereld, vooral omdat meer dan 60% van de nieuwe infecties in de VS tot de MSM behoren.Bovendien is de negatieve impact op vrouwen - al kwetsbaar vanwege biologische en sociaaleconomische factoren - groter dan enig mogelijk voordeel van grootschalige implementatie, zelfs in risicogemeenschappen waar de prevalentie van heteroseksuelen hoog is. Sommigen geloven zelfs dat gerichte berichten over circumcision een onevenredig negatief effect zouden hebben op gemeenschappen waar stigmatisering al hoog oploopt en condoomgebruik consequent onder 50% daalt.
Desalniettemin hebben een aantal onderzoeken aangetoond dat besnijdenis bij pasgeborenen het levenslange risico van heteromannen tot hiv met maar liefst 20% kan verminderen. In 2012 heeft de American Academy of Pediatrics een bijgewerkte beleidsverklaring uitgegeven met de vermelding dat "de voordelen voor de gezondheid van besnijdenis van pasgeboren mannen opwegen tegen de risico's en dat de voordelen van de procedure de toegang tot deze procedure rechtvaardigen voor gezinnen die ervoor kiezen." Een van de genoemde voordelen was de preventie van urineweginfecties, peniskanker en de overdracht van bepaalde seksueel overdraagbare aandoeningen, waaronder HIV.
De meeste artsen en gezondheidsautoriteiten nemen een niet-vooringenomen standpunt in met betrekking tot electieve besnijdenis van volwassen mannen, waarbij zij benadrukken dat het het risico van vaginale penale overdracht van HIV vermindert in plaats van elimineert. Er zijn momenteel geen aanbevelingen in de VS voor het gebruik van vrijwillige besnijdenis bij mannen om het transmissierisico bij mannen te verminderen.
