De feiten over HIV Pre-Exposure Profylaxe (PrEP)

Pre-exposure profylaxe (of PrEP) is een hiv-preventiestrategie waarbij bekend is dat het dagelijks gebruik van antiretrovirale geneesmiddelen het risico van het krijgen van hiv aanzienlijk verkleint. De evidence-based benadering wordt beschouwd als een belangrijk onderdeel van een algemene hiv-preventiestrategie, die het voortdurende consistente gebruik van condooms en een vermindering van het aantal seksuele partners omvat. PrEP is niet bedoeld om afzonderlijk te worden gebruikt.
Sinds 2010 hebben een reeks grootschalige klinische onderzoeken aangetoond dat PrEP het risico op HIV-infecties kan verminderen bij mannen die seks hebben met mannen (MSM), heteroseksueel actieve volwassenen en gebruikers van injectiegeneesmiddelen (IDU's). Naar aanleiding van het bewijsmateriaal zijn permanente tussentijdse richtsnoeren verstrekt door de Amerikaanse Centers for Disease Control and Protection (CDC).

Bewijs ter ondersteuning van PrEP

In 2010 heeft de iPrEx-onderzoek onderzocht het gebruik van PrEP bij 2.499 seronegatieve HIV-MSM. Uit de grote, uit meerdere landen bestaande trial bleek dat het dagelijkse orale gebruik van Truvada (tenofovir + emtricitabine) het risico op overdracht van HIV met 44% verminderde. Onder 51% van de deelnemers aan het onderzoek met detecteerbare niveaus van Truvada in het bloed - diegene die hun medicatie zoals voorgeschreven hadden ingenomen - was het risico op infectie verminderd met 68%.
Na de iPrEX-studie is een aantal klinische onderzoeken opgezet om de effectiviteit van PrEP bij niet-geïnfecteerde, heteroseksuele mannen en vrouwen te onderzoeken. De eerste hiervan, de TDF2-onderzoek in Botswana, ontdekte dat het dagelijkse orale gebruik van Truvada het transmissierisico met 62% verminderde..
Ondertussen, de Partners PrEP-studie in Kenia en Oeganda onderzocht het gebruik van twee verschillende geneesmiddelenregimes (Truvada voor de ene groep en tenofovir op zichzelf voor de andere) in serodiscordante, heteroseksuele paren waarin de ene partner hiv-negatief was en de andere hiv-positief. Over het algemeen nam het risico af met respectievelijk 75% en 67%.
In juni 2013 heeft de Bangkok Tenofovir-onderzoek onderzocht de werkzaamheid van PrEP op 2.413 IDU's die vrijwillig waren ingeschreven bij klinieken voor drugsbehandeling in Bangkok. Resultaten van het onderzoek toonden aan dat een dagelijkse orale dosis Truvada het risico met 49% verminderde bij de mannen en vrouwen in het onderzoek. In overeenstemming met eerder onderzoek, waren deelnemers die de therapietrouw van het medicijn konden behouden, 74% minder graag geïnfecteerd.

Lessen uit twee PrEP-tests mislukkingen

Temidden van het succes van deze studies waren twee zeer bekend gemaakte missers. Beide zijn ontworpen om de effectiviteit van PrEP bij HIV-negatieve vrouwen te onderzoeken, een aanpak die is bedoeld om sociaal kwetsbare vrouwen te helpen.
Teleurstellend, zowel de FEM-PrEP-studie in Kenia, Zuid - Afrika en Tanzania, en de VOICE Study in Zuid-Afrika, Uganda en Zimbabwe werden gestopt toen onderzoekers ontdekten dat deelnemers aan mondeling PrEP geen enkele bescherming tegen hiv hadden. Tussentijdse drugsbewakingstests wezen uit dat minder dan 40% van de vrouwen het dagelijkse medicamenteuze regime volgde, met zelfs minder (12%) constante consistente tenofovirwaarden gedurende de duur van het onderzoek.
Wat zowel de FEM-PrEP- als de VOICE-onderzoeken benadrukten, was een van de fundamentele uitdagingen van antiretrovirale therapie, namelijk de compromisloze relatie tussen therapietrouw en het vermogen van een individu om de gewenste uitkomst te bereiken - in dit geval infectiepreventie.
In de iPrEx-studie ontdekten onderzoekers bijvoorbeeld dat deelnemers met minder dan 50% therapietrouw 84% kans hadden om geïnfecteerd te raken. Dit stond in schril contrast met degenen die hun pillen meer dan 90% van de tijd innamen, waarvan het risico werd teruggebracht tot 32%. Onderzoekers schatten dat als dezelfde groep elke pil zou nemen zoals aangegeven, het risico zou dalen tot 8% of minder.
Een willekeurige analyse uitgevoerd bij het identificeren van een aantal gemeenschappelijke ervaringen en / of overtuigingen die waarschijnlijk van invloed zijn op therapietrouw tussen de deelnemers aan de studie. Onder hen:

10% vreesde dat anderen zouden denken dat ze hiv hadden
15% werd door iemand verteld om de pillen niet te nemen, meestal een familielid
16% had te veel andere dingen om je zorgen over te maken
17% vond de pil te groot
28% had een laag risico op hiv
32% vond dat dagelijkse therapietrouw te moeilijk was

Deze kwesties dienen alleen om het belang van therapietrouw te onderstrepen, evenals het regelmatig monitoren van de HIV-status, zwangerschapstoestand, therapietrouw, bijwerkingen en risicogedrag voor iedereen die op PrEP is geplaatst.

Andere zorgen en uitdagingen

Naast therapietrouwbelemmeringen, hebben sommigen hun bezorgdheid geuit over de gedragsreacties van PrEP-specifiek of dit zal leiden tot hogere niveaus van onbeschermde seks en andere risicovolle gedragingen. Bewijs suggereert grotendeels dat dit niet het geval is.
In een 24 maanden durend, gerandomiseerd onderzoek uitgevoerd in San Francisco, Boston en Atlanta, werd aangetoond dat het gedragsrisico bij MSM afnam of onveranderd bleef na het opstarten van PrEP. Vergelijkbare resultaten werden gezien in een kwalitatieve analyse van vrouwen op PrEP in Ghana.
Ondertussen zijn er andere zorgen geuit over de opkomst van resistent tegen hiv als gevolg van het gebruik van PrEP bij mensen zonder het te weten besmet met HIV. Vroege wiskundige modellering suggereert dat over een periode van 10 jaar in een hoge prevalentie (zoals sub-Sahara Afrika) ongeveer 9% van de nieuw geïnfecteerde mensen een bepaald niveau van overdraagbare geneesmiddelresistentie als gevolg van PrEP kan hebben. De beste scenario's voor hoofdletters en kleine letters lopen uiteen van 2% tot wel 40%.
Daarentegen bepaalde een studie (koppeling van gegevens van het Britse Collaborative HIV Cohort met de UK Drug Resistance Database) dat PrEP waarschijnlijk een "verwaarloosbare impact" zou hebben op de verspreiding van resistent HIV onder MSM, in het algemeen beschouwd als een risicogroep in veel ontwikkelde landen.

PrEP-aanbevelingen

De CDC heeft tussentijdse richtlijnen gegeven voor het gebruik van PrEP bij MSM, seksueel actieve heteroseksuele volwassenen en ID's. Alvorens PrEP te starten, zal de arts eerst bepalen of iemand in aanmerking komt voor:

Een HIV-test uitvoeren om een HIV-negatieve status te bevestigen
Testen op infectie als de persoon symptomen van acute seroconversie heeft, of mogelijk hiv heeft gehad in de voorgaande maand (via onbeschermde seks of gedeelde naalden).
Het beoordelen of de persoon een substantieel, doorlopend, hoog risico heeft om HIV te krijgen.
Bevestigen dat de persoon een geschatte creatinineklaring heeft van meer dan 60 ml per minuut.
Screening op hepatitis B (HBV) en SOA's.

Bovendien zullen artsen beoordelen of een vrouw zwanger is of van plan is zwanger te worden. Hoewel er geen meldingen zijn dat baby's die zijn blootgesteld aan Truvada zijn geschaad, is de veiligheid van het geneesmiddel nog niet volledig beoordeeld. Dat gezegd hebbende, de CDC beveelt PrEP niet aan voor vrouwen die borstvoeding geven.
Bij bevestiging van het in aanmerking komen, zal aan de persoon een eenmaal daagse dosis Truvada worden voorgeschreven. Risicoverminderingsbegeleiding zou dan worden uitgevoerd (inclusief een veiliger begeleiding van het geslacht voor IDU's om infectie door onbeschermde seks te voorkomen).
Over het algemeen zou het voorschrift niet langer dan 90 dagen zijn, maar kan het alleen worden verlengd nadat hiv-tests hebben bevestigd dat de persoon seronegatief blijft.
Bovendien zou een routine-SOA-screening tweemaal per jaar moeten worden uitgevoerd, evenals een zwangerschapstest voor vrouwen. Serumcreatinine en creatinineklaring moeten ook worden gevolgd, idealiter met de eerste follow-up en daarna tweemaal per jaar daarna.