De anatomie van de nervus Phrenicus

De twee phrenische zenuwen zijn de enige zenuwen die het diafragma regelen en hebben dus een kritieke rol bij het ademen. Ze hebben ook sensorische en sympathische functies en staan ​​erom bekend verantwoordelijk te zijn voor de verwezen pijn aan de schouder die gepaard kan gaan met abdominale aandoeningen. Afkomstig van de cervicale wervelkolom (C3 tot C5), ze zijn kwetsbaar voor verwonding terwijl ze zich door de nek en door de borst verplaatsen om in het middenrif te plaatsen.
Schade aan de zenuwen als gevolg van trauma, compressie, sommige infecties en neuromusculaire ziekten kunnen leiden tot gedeeltelijke of volledige verlamming van één of beide zijden van het diafragma. De phrenic zenuwen zijn ook de zenuwen die verantwoordelijk zijn voor een veel voorkomend symptoom gerelateerd aan samentrekking en spasmen van het diafragma - de hik..

Anatomie

Het begrijpen van de anatomie van de phrenic zenuwen is essentieel voor chirurgen en anderen die procedures in de nek of borst uitvoeren.

Structuur

Zenuwen zoals de phrenicuszenuw bestaan ​​uit axonvezels buiten het centrale zenuwstelsel, die informatie van en naar de hersenen overbrengen. Zenuwachtig weefsel is een van de vier soorten weefsel en bestaat uit neuronen (zenuwcellen) en ondersteunende cellen die neuroglia worden genoemd. De neuroglia scheiden een stof af die myeline wordt genoemd en die de zenuwen en de geleidingssnelheid (snelheid van het zenuwsignaal) verhoogt.
De phrenic zenuwen lopen van de cervicale wervelkolom naar het diafragma bilateraal, maar zijn verschillend in lengte. De linker phrenicuszenuw is langer vanwege de koers die nodig is tijdens het dalen. Beide phrenic zenuwen worden geleverd door de pericardiophrenic slagader, die een tak van de interne thoracic slagader is, en de superieure phrenic ader.

Plaats

De phrenic zenuwen beginnen in de nek (cervicale wervelkolom) en reizen naar het diafragma rechts en links om samentrekking en inspiratie te beheersen.
De phrenische zenuwen zijn voornamelijk afkomstig van de vierde hersenzenuw, maar omvatten bijdragen van zowel de derde als de vijfde hersenzenuw (C3-C5). Naarmate de zenuwen de ruggengraat verlaten, reizen ze allebei langs de interne halsader en langs de anterieure scalenespier diep naar de subclavia ader..
Naarmate de zenuwen de borst ingaan, nemen ze een enigszins andere weg als ze door het achterste mediastinum lopen (het gebied tussen de longen). De linker phrenic zenuw pas net anterior naar het hartzakje (de voering van het hart) in de buurt van de linker hartkamer. De rechter phrenic zenuw daalt langs het binnenste aspect van de long en passeert juist lateraal naar het rechter atrium en de rechter hartkamer van het hart.
Vervolgens passeert het de vena cava hiatus op weg naar het middenrif. (De locatie in de buurt van de vena cava is waar de zenuw soms per ongeluk wordt geklemd tijdens een levertransplantatie). De phrenische zenuwen steken vervolgens respectievelijk in de linkerkoepel en de rechterkoepel van het diafragma in.

Bekende anatomische variaties

Bij sommige mensen is een bijkomende phrenische zenuw aanwezig die de subclaviusspier kan leveren. Deze variant kan ook takken van de plexus brachialis en cervix ontvangen.

Functie

De phrenische zenuw heeft sensorische, motorische en sympathische functies.

Motor functie

Als de enige zenuwen die het diafragma regelen, hebben de phrenic zenuwen een vitale rol in de ademhaling. Signalen van de zenuw (die vrijwillig of onvrijwillig kunnen zijn) veroorzaken dat het diafragma samentrekt en vlak wordt tijdens inspiratie, waardoor lucht in de longen komt. Wanneer het diafragma ontspant, wordt de lucht verdreven.

Sensorische functie

De phrenic zenuwen verzenden ook sensorische informatie naar de hersenen vanuit het gebied van de centrale pees van het diafragma, het pericardium (het membraan langs het hart) en de buitenste laag (pariëtale pleura) die op het mediale gebied van de longen ligt.
Pijn gedetecteerd door de phrenic zenuwen wordt vaak gevoeld in een andere regio (pijn genoemd).
Irritatie van het diafragma (bijvoorbeeld door kooldioxide dat tijdens laparoscopische chirurgie in de buik wordt geïnjecteerd) kan bijvoorbeeld worden gevoeld als pijn in de rechterschouder. Evenzo kunnen sommige tumoren in de buurt van de top van de longen, Pancoast-tumoren, de zenuw irriteren terwijl deze in de buurt reist en pijn veroorzaken die in de schouder wordt waargenomen.
De verwezen pijn als gevolg van irritatie van het diafragma en andere gebieden waar de linker nervus phrenicus innereft, wordt meestal op de top van de linkerschouder gevoeld en wordt het Kehr-teken genoemd.

Sympathische functie

De phrenic zenuwen lijken ook te communiceren met het sympathische zenuwstelsel, maar de betekenis hiervan is grotendeels onbekend. Opgemerkt is dat phrenic zenuwstimulatie voor centrale slaapapneu sympathische activiteit (afgifte van catecholamines) kan veroorzaken die kan leiden tot verslechtering of zelfs een verhoogd risico op overlijden.
Een studie uit 2018 wees uit dat er communicerende vezels zijn tussen de phrenische zenuw en de sympathische stam en dat de frenico-abdominale tak van de rechterfrenicuszenuw een tak is van de plexus coeliaca. Deze bevinding kan belangrijke implicaties hebben met betrekking tot zenuwstimulatie.
Weten welk effect phrenische zenuwstimulatie heeft op de sympathische activiteit, en de resultaten van die activiteit kunnen onderzoekers en artsen helpen de risico's en voordelen van deze behandelingen beter te wegen..

Geassocieerde voorwaarden

Aandoeningen die verband houden met de functie van de frenische zenuw of disfunctie kunnen variëren van goedaardige hikken tot verlamming van beide zijden van het middenrif en ernstige ademnood..

hik

De phrenische zenuw is verantwoordelijk voor de hik-reflex. Stimulatie door de zenuw veroorzaakt kramp van het diafragma en het geluid dat wordt gehoord treedt op wanneer het diafragma samentrekt en lucht tegen het gesloten strottenhoofd trekt.
Hoewel dit voor de meeste mensen in de eerste plaats een overlast is, kunnen chronische hikken, die een probleem vormen van meer dan 48 uur, of "hardnekkige hikken," hikken die meer dan 30 dagen duren, resulteren in verlies van slaap, gewichtsverlies en extreme vermoeidheid. Het begrijpen van de anatomie van de phrenische zenuw kan nuttig zijn bij het zoeken naar mogelijke oorzaken. Chronische hik kan bijvoorbeeld verband houden met aandoeningen zoals hepatitis, de ziekte van Crohn en zweren via sensorische invoer van de phrenicusus.
Chronische hikken kan ook potentieel gerelateerd zijn aan druk op de phrenic zenuw overal in zijn loop van de nek naar het diafragma, zoals een tumor in het mediastinum die op de zenuw drukt. Oorzaken van het centrale zenuwstelsel zijn ook mogelijk.
Het belang van chronische hik, medisch bekend als "persistente singuitis", heeft hernieuwde aandacht gekregen, zowel voor de ernstige kwaliteit van de levensproblemen die zij veroorzaken als het belang van een grondige opwerking voor mogelijke oorzaken..
Hoewel veel verschillende behandelingen zijn getest, kan het toepassen van anesthesie op de phrenicuszenuw (een mogelijke behandeling) aanleiding geven tot nog een reeks problemen.

Verlamming van het Diafragma

Wanneer een of beide phrenic zenuwen worden beschadigd of doorgesneden, kan het diafragma niet langer samentrekken, resulterend in parese (gedeeltelijke verlamming) of verlamming. Dit kan tijdelijk of permanent zijn, afhankelijk van of de zenuw alleen gewond is of dat deze is verstoord. Wanneer de zenuw wordt verstoord, herstelt deze niet.

Oorzaken

Er zijn een aantal mogelijke oorzaken van phrenic zenuwbeschadiging die tot verlamming van het diafragma leiden. Deze kunnen worden opgesplitst door mechanisme.
Trauma
De phrenische zenuw (zen) kunnen gewond zijn door letsels van het ruggenmerg, maar dit is afhankelijk van het letselniveau. Ongeveer 75 procent van de letsels aan het cervicaal ruggenmerg leiden tot verlamming van het middenrif.
Een operatie aan de nek, borst of lever kan de zenuw beschadigen en men denkt dat schade optreedt bij ongeveer 10 procent van de hartoperaties. Het is ook heel gebruikelijk tijdens operaties voor aangeboren hartafwijkingen bij zuigelingen. Wanneer de inferieure vena cava wordt vastgeklemd tijdens levertransplantatie, wordt de nabijgelegen rechterfrenicuszenuw vaak beschadigd.
Bovendien kan trauma door motorongevallen of -dalingen en chiropractische manipulatie resulteren in letsel aan de phrenic zenuw.
Ablatie voor aritmieën, of radiofrequentie-ablatie voor aandoeningen zoals boezemfibrilleren, brengt een risico met zich mee voor phrenic zenuwbeschadiging. Herhaald trauma aan de nek (chronische cervicale radiculopathie), anesthesie (de phrenicuszenuw kan beschadigd raken tijdens een interscaleneblok voor schouderchirurgie), en geboortetrauma kan allemaal resulteren in phrenic zenuwbeschadiging.
Compressie van de zenuw
Tumoren of andere structuren die op de phrenicuszenuw drukken, kunnen leiden tot schade, waaronder:

• Longkanker
• Vergrote mediastinale lymfeklieren
• Aorta-aneurysmata

Neuromusculaire ziekten
Verlamming van het diafragma kan optreden met aandoeningen zoals:

• Amyotrofische laterale sclerose (ALS)
• Spierdystrofie
• Multiple sclerose (MS)

Neuropathische, auto-immuun- en infectieuze processen
Voorwaarden kunnen zijn:

• Guillain-Barre-syndroom
• Congenitale Zika-virusinfectie
• Herpes zoster
• ziekte van Lyme
• Schildklier aandoening
• Post-poliosyndroom
• Parsonage-Turner-syndroom (neuropathie van de brachiale plexus)

idiopathische
Men denkt dat in ongeveer 50 procent van de gevallen de oorzaak van phrenic zenuwverlamming onbekend is.

symptomen

De symptomen van phrenic zenuwblessure zijn afhankelijk van het feit of een of beide zenuwen zijn beschadigd, evenals de leeftijd van de persoon en andere gezondheidsaandoeningen.
Wanneer slechts één zenuw is beschadigd bij een volwassene, kunnen er geen symptomen zijn of is er sprake van kortademigheid die duidelijker is bij inspanning en problemen met slaapstoornis.
Symptomen zijn vaak duidelijker bij kinderen met zwakkere spieren en een meer flexibele borstkas.
Symptomen komen vaker voor bij parese of parese van de phrenicuszena dan bij verlate zenuwen van de phrenicus.
Wanneer beide zenuwen beschadigd zijn, omvatten de symptomen vaak ernstige kortademigheid die slechter is met liggen of wanneer ze ondergedompeld is in water tot aan de borst. Andere symptomen kunnen pijn in de borstwand, hoesten, vermoeidheid, angst en ochtendhoofdpijn zijn.
Een significante afname van de longcapaciteit wordt opgemerkt of een enkele of beide zenuwen beschadigd zijn, met een afname van ongeveer 50 procent als gevolg van eenzijdige verwonding en een afname van 70 tot 80 procent als beide zenuwen betrokken zijn.

Diagnose

De diagnose is soms een uitdaging omdat de symptomen die van een aantal hart- en longaandoeningen kunnen nabootsen. Omdat een verlamd diafragma resulteert in een paradoxale beweging van het diafragma (het diafragma beweegt omhoog in de borst tijdens de inspiratie en naar beneden tijdens de uitademing), kan het zijn dat de buik van een persoon naar binnen beweegt in plaats van naar buiten met inspiratie.
De hoogte van het diafragma aan de ene kant wordt vaak gezien op een röntgenfoto van de borstkas wanneer een zenuwdrank is gewond. De diagnose wordt vaak gesteld door de abnormale beweging van het diafragma op ultrageluid of fluoroscopisch te visualiseren. Longfunctietesten zullen een beperkend patroon vertonen (restrictieve longziekte in tegenstelling tot obstructief).

Behandeling

De behandeling van een phrenicuszenuwblessure en parese of verlamming van het diafragma zal afhangen van het feit of één of beide zenuwen betrokken zijn, evenals of de zenuw wordt doorgesneden (zoals wanneer deze tijdens de operatie wordt verstoord) of functioneel blijft (zoals met ALS) of een dwarslaesie).
Voor sommige mensen met unilaterale frenische zenuwbeschadiging is geen behandeling noodzakelijk. De aanvullende spieren van inspiratie, zoals de intercostale en buikspieren, bieden enige hulp.
Bij enkele verwondingen die slechts gedeeltelijke verlamming veroorzaken, kan de functie na verloop van tijd terugkeren. Wanneer beide kanten betrokken zijn of als één phrenicuszenuw is betrokken maar een persoon symptomatisch is, omvatten de opties:

• Niet-invasieve beademing (zoals CPAP of BiPAP), vooral 's nachts
• Diafragmatische plaatsing: een operatie waarbij het diafragma wordt "vastgemaakt" met hechtingen om inspiratie te helpen
• Diafragma pacemakers (als de phrenic zenuwen nog steeds functioneel zijn, kan een pacemaker goed werken)
• Mechanische ventilatie (vaak is een tracheostomie en mechanische ventilatie vereist)
• Phrenic zenuwreconstructie (een relatief nieuwe en zeer gespecialiseerde procedure, reconstructie kan effectief zijn)

Het is ook belangrijk om de onderliggende oorzaak van de phrenic zenuwbeschadiging te behandelen.

Prognose

De prognose van een phrenicuszenuwblessure leidend tot parese of verlamming van het diafragma hangt af van de oorzaak. Met enkele infectieuze of auto-immuunziekten, of wanneer de zenuw alleen is gewond en niet is vernietigd, zoals bij radiofrequente ablatie, kan de functie binnen enkele maanden worden hersteld..
Aangezien zenuwen zoals de phrenic zenuw niet regenereren, zal volledige verstoring van de zenuw leiden tot permanente verlamming van het diafragma.

Een woord van heel goed

De phrenic zenuwen hebben niet alleen sensorische en sympathische functies, maar hebben een zeer belangrijke functie in het zijn de enige zenuwen die het diafragma, en daarmee de ademhaling, beheersen. Het zijn ook relatief lange zenuwen die zich verplaatsen door gebieden in de nek en borst die kwetsbaar zijn. Gelukkig bieden nieuwere technieken, zoals diafragmatische pacemakers en reconstructie, de hoop dat minder mensen in de toekomst langdurige mechanische ventilatie nodig zullen hebben.
Wat is beperkende longziekte?