Psychiatrische aspecten van leverziekte en hepatische encefalopathie

Wanneer we het woord 'hepatitis' horen, hebben we de neiging om het te associëren met cirrose en andere aandoeningen die de lever beïnvloeden. Maar dat is niet altijd het geval. Zoals met andere chronische, chronische infecties, kan hepatitis rechtstreeks effect hebben op één orgaansysteem (in dit geval de lever), terwijl het indirect ook andere orgaansystemen beïnvloedt..
Eén systeem dat indirect wordt beïnvloed door een leveraandoening is het centrale zenuwstelsel en met name de hersenen. Tijdens een acute of chronische hepatitisinfectie kunnen toxische stoffen uit de lever zich ophopen in de bloedbaan en zich verspreiden (of verspreiden) door het hele lichaam. Wanneer deze stoffen de hersenen binnenkomen, kunnen ze een neurologische aandoening veroorzaken die wordt genoemd hepatische encefalopathie.
Hepatische encefalopathie presenteert zich meestal met verwarring, lethargie en soms dramatische veranderingen in gedrag en motoriek. Indien onbehandeld zou de ziekte geleidelijk kunnen overgaan in een coma (coma hepaticum) of zelfs in de dood.
In totaal zal tussen de 30 en 45 procent van de mensen met cirrose enkele tekenen van hepatische encefalopathie ontwikkelen, of het nu milde vormen van vergeetachtigheid zijn of ernstiger gevallen van amnesie of toevallen..

Oorzaken van hepatische encefalopathie

Hoewel hepatische encefalopathie geassocieerd is met acuut leverfalen, zijn er meestal andere factoren die een rol spelen. Veel van deze factoren hebben niets te maken met de lever of de hersenen; ze lijken eenvoudigweg een aanval te activeren of een bestaande episode verder te verergeren.
Onder de potentiële co-factoren bij mensen met acuut leverfalen:

Overmatig alcoholgebruik
Nierfalen
Constipatie, die de intestinale productie van ammoniak verhoogt
Longontsteking
Gastro-intestinale bloedingen, die vaak voorkomen in een later stadium van de leverziekte
Spontane bacteriële peritonitis, meestal het gevolg van levercirrose
Urineweginfectie
Lage kalium- en / of natriumgehaltes, vaak veroorzaakt door diuretica die worden gebruikt om ascites te behandelen bij een ziekte in een later stadium
Benzodiazepinen, een kalmerend middel dat vaak wordt voorgeschreven om alcoholontwenning te behandelen
Narcotica en anti-psychotische medicijnen
Het gebruik van shunts (bekend bij transjugulaire intrahepatische portosystemische shunt of TIPS), gebruikt om de bloedstroom in de lever te corrigeren

Door de onderliggende oorzaken van hepatische encefalopathie te identificeren, kunnen artsen de ziekte effectiever behandelen door de factoren te minimaliseren die een aanval kunnen hebben versneld of verergerd..

Hoe leverfalen de hersenen beïnvloedt

Hepatische encefalopathie treedt meestal op wanneer de lever niet langer in staat is om zijn gebruikelijke metabole functies uit te voeren.
Bij personen met een normale leverfunctie worden stikstofhoudende stoffen uit de darmen getransporteerd naar de lever, waar ze worden verwerkt en uitgescheiden vanuit het lichaam. Wanneer de leverfunctie verminderd is, beginnen de stikstofbevattende verbindingen geleidelijk op te hopen, wat een toename van ammoniakniveaus veroorzaakt.
Deze ammoniakdeeltjes verspreiden zich vervolgens door de bloedbaan en passeren het semipermeabele membraan dat de hersenen omringt. Daar veroorzaken ze de zwelling van hersencellen, astrocyten genaamd, die uiteindelijk de productie van neurotransmitters die van vitaal belang zijn voor cognitief denken vertragen.

Tekenen en symptomen van hepatische encefalopathie

Hepatische encefalopathie is vaak moeilijk te diagnosticeren in de vroegste stadia van de ziekte. Vergeetachtigheid, prikkelbaarheid, angst en verwarring zijn vaak de eerste tekenen, waarvan de meeste gemakkelijk gemist worden, zelfs bij personen met een bekende leverziekte.
Misschien is het eerste voor de hand liggende symptoom iets dat een omgekeerd slaap-waakpatroon wordt genoemd, waarbij een persoon letterlijk overdag slaapt en 's nachts wakker blijft. Dit wordt vaak gevolgd door een reeks symptomen in de latere fase, waaronder:

loomheid
Gemarkeerde persoonlijkheidsverandering
Verhinderen van verwarring
Problemen met schrijven en fijne handbewegingen
Wankele handen of onvrijwillig "klapperen" van handen
Onvrijwillig rukken van ledematen
Ongeremd gedrag
Geheugenverlies
Vermindering van gag reflex

Ernstige gevallen kunnen leiden tot een verslechtering van de bewustzijnsstaat, vaak tot gewelddadige aanvallen en coma. De dood wordt meestal veroorzaakt door de ernstige zwelling van de hersenen (cerebraal oedeem).

De stadia van hepatische encefalopathie

De stadia van hepatische encefalopathie worden beoordeeld op een schaal die de West Haven Criteria wordt genoemd en die de ernst van de symptomen classificeert op basis van het niveau van neurologische beschadiging:

Minimaal: veranderingen in motorsnelheid zonder tekenen van mentale veranderingen
Graad 1: triviaal gebrek aan bewustzijn, euforie of angst, kortere aandachtsspanne, veranderd slaapritme
Graad 2: lethargie of apathie, desoriëntatie, duidelijke persoonlijkheidsverandering, ongepast gedrag, motorische vaardigheidsproblemen, tremoren met "klapperen" van handen
Graad 3: een semi-stupor staat, verwarring, ernstige desoriëntatie, bizar gedrag
Graad 4: coma

Klinische diagnoses worden ook gesteld door de onderliggende oorzaak te classificeren, of het nu gaat om acuut leverfalen (Type A), een TIPS-procedure (Type B) of cirrose (Type C). Elk van deze classificaties helpt bij het bepalen van de juiste manier van handelen bij het behandelen van de aandoening.

Diagnose

De diagnose van hepatische encefalopathie kan alleen worden gedaan in de aanwezigheid van een bevestigde leverziekte of bij personen die een TIPS-procedure hebben ondergaan. De diagnose wordt gesteld door alle andere mogelijke oorzaken van de neurologische beperking uit te sluiten.
Klinische expertise is nodig om een differentiële diagnose te stellen; er is geen enkele test die de conditie volledig kan bevestigen of uitsluiten. Als hepatische encefalopathie wordt vermoed, zullen artsen meestal een reeks testen bestellen, waaronder:

Een evaluatie van visuele, motorische en verbale vaardigheden
CT-scans om hersenbloeding uit te sluiten of te bevestigen
Electroencephalograms (EEG) als epileptische aanvallen worden opgemerkt
Bloedonderzoek om te controleren op serumammoniakspiegels
Vloeistofmonsters uit de peritoneale holte (die de buikholte van de buikwand scheidt) om bacteriële infectie uit te sluiten of te bevestigen
Andere tests, waaronder röntgenfoto's op de borst en urineanalyse, om andere mogelijke oorzaken uit te sluiten

Behandeling

Hepatische encefalopathie is behandelbaar. De behandeling is meestal gericht op het oplossen van een onderliggende aandoening die een aanval kan hebben geactiveerd of verergerd. In sommige gevallen (zoals bij personen die een TIPS-procedure hebben ondergaan) kan de aandoening spontaan verdwijnen en hoeft er niet verder te worden ingegrepen. Op andere momenten kan het beëindigen van een bepaald medicijn of de behandeling van constipatie de neurologische symptomen aanzienlijk verbeteren.
In gevallen waarin een actieve infectie is gediagnosticeerd, worden antibiotica doorgaans voorgeschreven in de vorm van rifaximin. Bovendien wordt lactulose vaak voorgeschreven als eerstelijnsbehandeling om de productie van ammoniak in de darmen te verminderen.
De prognose voor een persoon met hepatische encefalopathie kan aanzienlijk variëren. De diagnose van encefalopathie, samen met een reeks leverproeven, zal meestal worden gebruikt om te bepalen of een individu een levertransplantatie nodig heeft. Bij personen met een vergevorderde leverziekte, zoals gedecompenseerde cirrose of leverkanker, wordt meestal een levertransplantatie aangegeven.