Is er een slimmere manier om prostaatkanker te diagnosticeren en te behandelen?
Artsen kwamen ofwel op een verdachte knobbel terwijl ze tijdens een routineonderzoek (het beruchte digitale rectale onderzoek) de prostaat van de patiënt met een wijsvinger af tasten, of de diagnose stellen nadat de symptomen uiteindelijk een man ertoe aanzetten om een doktersafspraak te plannen om erachter te komen wat er mis was.
Geen van beide scenario's was ideaal voor het vangen van prostaatkanker in zijn vroege, goed behandelbare fase.
Dertig jaar geleden had de helft van de nieuw gediagnosticeerde gevallen betrekking op prostaatkanker die zich al tegen de andere delen van het lichaam had verspreid tegen de tijd dat het werd ontdekt. De meest voorkomende prostaatkankeroperatie die ik deed als een urologie bewoner, was het verwijderen van de testikels van patiënten - een poging om geavanceerde kankers te behandelen door hen uit te hongeren van het testosteron dat tumoren als brandstof gebruiken.
PSA Pluses
De komst van de PSA-test in de jaren negentig stelde ons in staat om wijdverspreide screening op prostaatkanker op dezelfde manier uit te voeren als we op zoek gaan naar hoge cholesterolgehaltes als een vroege indicator van hartziekten. Miljoenen mannen zijn getest en de resultaten hebben ons geholpen schadelijke tumoren te identificeren die met succes kunnen worden behandeld, zoals de ervaring van acteur Ben Stiller liet zien.Een "benchmark" PSA-test op de leeftijd van 50 kan wijzen op het levenslange risico van een man om prostaatkanker te ontwikkelen en hem en zijn arts te helpen bepalen hoe vaak herhalingstests moeten worden gedaan. Als de meetwaarde lager is dan 0,7 nanogram / milliliter (het populatiegemiddelde voor 50-jarigen), is het lifetime-risico van prostaatkanker minder dan 10 procent en zijn toekomstige PSA-screenings waarschijnlijk alleen om de vijf jaar nodig. Als het niveau op 60-jarige leeftijd minder is dan 2 nanogram / milliliter, is het risico om levensbedreigende prostaatkanker te krijgen of te overlijden slechts ongeveer 2 tot 3 procent en kunnen follow-up PSA-testen worden verminderd of geëlimineerd.
PSA Minuses
Hoewel de PSA-test waarde heeft, is deze nauwelijks perfect. Het meet de hoeveelheid van een eiwit genaamd prostaat-specifiek antigeen, of PSA, circuleert in de bloedbaan. PSA's worden gemaakt door cellen in de prostaatklier. Hoewel een verhoogd PSA-niveau mogelijk te wijten is aan kanker, kan het aantal ook worden verhoogd door andere medische aandoeningen, zoals infecties en de goedaardige vergroting van de prostaat die optreedt als mannen ouder worden. Zelfs een plotselinge, grote PSA-verhoging van de ene test naar de andere - een meting met de naam PSA-snelheid - is op zichzelf geen betrouwbare indicator voor de aanwezigheid van prostaatkanker.Bovendien is er geen duidelijk, universeel "normaal" PSA-niveau. Veel mannen met hoge niveaus van PSA in hun bloed hebben niet echt prostaatkanker, terwijl sommige met lage PSA-waarden dat wel doen. Er zijn ook aanwijzingen dat PSA-waarden en andere PSA-kenmerken bij Afrikaans-Amerikaanse mannen anders zijn dan bij blanken.
Als gevolg van deze onnauwkeurigheid ondergaan sommige mannen nodeloos een chirurgische biopsie van hun prostaat en kunnen ze uiteindelijk kankerbehandelingen krijgen die niet nodig zijn, terwijl andere mannen die behandeling nodig hebben niet snel gediagnosticeerd zijn.
Het voorspellingsprobleem
Ten slotte kunnen PSA-resultaten op zichzelf de toekomstige ontwikkeling van prostaatkanker niet voorspellen. Veel prostaattumoren hebben een laag risico, groeien erg langzaam, veroorzaken weinig of geen symptomen en vereisen geen behandeling. Andere tumoren groeien snel en kunnen zich agressief verspreiden naar andere delen van het lichaam. Natuurlijk willen we graag weten welk type kanker een patiënt heeft, zodat we de juiste behandelingsaanbevelingen kunnen doen, maar PSA-niveaus helpen ons niet met dat oordeel.Een prostaatbiopsie, die weefsel van verdachte gebieden voor laboratoriumonderzoek bemonstert, kan helpen om tumoren als laag, gemiddeld of hoog risico te classificeren met behulp van een classificatie die een Gleason-score wordt genoemd, maar het is subjectief en vertegenwoordigt niet altijd de daadwerkelijke agressiviteit van de kanker. En het doel van een goede screeningstest is het verminderen van de behoefte aan biopsieën, omdat ze ongemakkelijk zijn, angst veroorzaken en bijwerkingen kunnen hebben.
Het goede nieuws is dat verbeterde screeningstests en andere diagnostische hulpmiddelen beschikbaar komen, die ons zouden moeten helpen met de "kanker / niet-kanker" en "langzaam groeiende / agressieve" bepalingen. Laten we kijken.
Slimmere screeningstests
Verschillende screeningtests op de markt zijn aanzienlijk nauwkeuriger gebleken dan de PSA-test om de aanwezigheid of afwezigheid van prostaatkanker te detecteren en om hoogrisico-kankers te detecteren die moeten worden behandeld. Ze worden gebruikt in combinatie met - niet in plaats van - PSA-testen en zijn bedoeld om patiënten en artsen te helpen beslissen of een biopsie nodig is na een verhoogd PSA-testresultaat.De bloed- of urinetests omvatten de 4Kscore™, Prostaat Gezondheid Index, Mi-Prostaat Score en ExoDx® Prostaat (IntelliScore). Elk analyseert een unieke, gepatenteerde combinatie van biomarkers, of biologische indicatoren, van kanker. Sommige meten ook PSA, maar op verschillende manieren dan de standaardtest. Bijvoorbeeld een test (nog niet in de handel verkrijgbaar) met de naam IsoPSA™ ontwikkeld door Cleveland Clinic en Cleveland Diagnostics, Inc., zoekt naar onderscheidende veranderingen in de moleculaire structuur van het PSA-eiwit.
Hoewel de nieuwe screeningtests onnodige biopsieën reduceren, zullen noch Medicare, noch particuliere verzekeraars deze momenteel routinematig betalen (sommige vervoerders kunnen ze op lokale markten betalen) - mogelijk een gevolg van hun eerdere zorgen dat de PSA-test ook te vinden was veel laaggradig kankers die niet behandeld hoefden te worden. Patiënten moeten misschien de kosten dragen, die enkele honderden dollars kunnen zijn.
Deze tests zijn nuttig in gevallen waarin het niet duidelijk is of een stijgende PSA indicatief is voor kanker en bij patiënten met een stijgende PSA en een eerder negatieve biopsie.
Een betere biopsiemethode
Voor mannen met abnormale resultaten van een van deze tests, is de volgende stap een biopsie. In deze procedure nemen we monsters van prostaatweefsel voor een patholoog om te onderzoeken onder een microscoop om te bepalen of kanker aanwezig is. Er zijn hier ook recente, welkome vooruitgang geboekt.Om de weefselmonsters te krijgen, steken we een reeks naalden (van 12 tot 24) in verschillende delen van de klier, geleid door een echografie. We hebben deze methode sinds de jaren tachtig gebruikt. De prostaat is klein, ongeveer ter grootte van een walnoot, dus ultrasone beelden helpen ons de naalden op de juiste manier te plaatsen. Maar de beelden zijn niet gedetailleerd genoeg voor ons om verdachte, potentieel kankerachtige gebieden van normaal weefsel te vertellen.
De waarheid is dat we een scatterhot-techniek gebruiken, in de hoop dat, als er een tumor aanwezig is, er tenminste één van de naalden zal tegenkomen. Deze willekeurige biopsieën kunnen enkele schadelijke tumoren missen, terwijl ze andere onbelangrijk zijn en mogelijk onnodig worden behandeld..
Gelukkig kan een opgevoerde MRI-scan genaamd multiparametrische MRI onderscheid maken tussen kwaadaardig en goedaardig prostaatweefsel.
Het zou moeilijk zijn om de biopsie uit te voeren terwijl de patiënt zich in de MRI-scanner bevindt. Maar dat hoeven we niet te doen. Met nieuwe software kunnen we die gedetailleerde multiparametrische MRI-scans combineren met live-echo's in realtime om de biopsienaalden te sturen. De patiënt ondergaat eerst de MRI. Een radioloog beoordeelt het en belicht verdachte gebieden. Later plaatsen we in een poliklinische operatie een echografiesonde in het rectum van de patiënt, naast de prostaat.
De fusiesoftware combineert de reeds bestaande MRI en live echo-afbeeldingen. Terwijl we de echografiesonde rond de prostaat bewegen, verschuift de software het MRI-beeld dienovereenkomstig, wat ons een gedetailleerde 3D-weergave oplevert. We kunnen dit gefuseerde beeld gebruiken om de biopsienaalden naar de laesie te richten die we willen bemonsteren in plaats van rond te snuffelen in de hoop dat we iets vinden. Het is alsof u de GPS van uw smartphone gebruikt om een bestemming te bereiken in plaats van te rijden zonder aanwijzingen.
De uitdaging met deze benadering, MRI / transrectale echografie (TRUS) fusie geleide biopsie genoemd, is opnieuw kost. De scan is ongeveer $ 1500 en verzekeringsmaatschappijen zullen dit over het algemeen niet betalen bij patiënten die hun eerste biopsie hebben. Ze dekken het als het wordt gebruikt voor een herhaalde biopsie of bij patiënten bij wie eerder prostaatkanker is vastgesteld.
Fusie-geleide biopsie is niet perfect. Een studie vond dat het bijna net zoveel prostaattumoren mist als standaard biopsie. Maar de kankers die het mist zijn veel waarschijnlijker klinisch niet-significante die niet behandeld hoeven te worden. En fusie geleide biopsie is zeer goed in het spotten van potentieel agressieve tumoren.
Voorspellende agressieve kankers
Om ons nog meer te helpen bij die beoordeling, zijn er nieuwere tests die biopsieweefsel kunnen analyseren op tekenen van hoogrisico-kankers. Deze genomische tests - Oncotype DX® Genomic Prostate Score, Ontcijfer® Prostaatkanker classificator, ProMark® Proteomic Prognostic Test en de Prolaris® test-zoek naar DNA-instabiliteit die een kenmerk is van agressief groeiende tumoren.Bovendien kunnen de Oncotype DX- en ProMark-tests voorspellen of er elders in de prostaat vergevorderde kanker met een hoog risico is, in gebieden die niet zijn bemonsterd met de biopsienaalden. (Cleveland Clinic hielp bij de ontwikkeling van Oncotype DX en nam deel aan onderzoek dat Decipher en ProMark valideerde.)
Medicare en sommige verzekeringsmaatschappijen dekken de kosten van deze voorspellende tests voor patiënten van wie de pathologieresultaten (de Gleason-scores die ik eerder noemde) wijzen op de aanwezigheid van zeer lage of lage risicotumoren. Ze betalen meestal niet voor voorspellende testen in gevallen waarin Gleason-scores tussen- of hoog-risico tumoren vertonen.
Met de resultaten van deze genomische tests kunnen artsen en patiënten beter geïnformeerde beslissingen nemen over hoe te werk te gaan - onmiddellijke behandeling zoals chirurgische verwijdering van de prostaat of actieve surveillance, wat betekent dat periodieke controles en herevaluatie van de status van de kanker.
Dr. Klein is voorzitter van het Glickman Urological & Kidney Institute van Cleveland Clinic, het nr. 2 urologieprogramma van de natie, gerangschikt volgens het Amerikaanse nieuws- en wereldrapport.
