Wat is Leptomeningeal ziekte?
Meestal hebben mensen meerdere neurologische symptomen, zoals visuele veranderingen, spraakproblemen, zwakte of gevoelloosheid aan één kant van het lichaam, verlies van evenwicht, verwarring, toevallen en meer. De diagnose wordt meestal gesteld met een combinatie van een MRI en een wervelkolom. Behandelingen kunnen bestraling en / of chemotherapie omvatten die rechtstreeks in de wervelvloeistof wordt gegeven (intrathecale chemotherapie), samen met systemische behandelingen voor de specifieke kanker die wordt behandeld..
Anatomie
Anders dan de verspreiding van kanker naar de hersenen zelf (hersenmetastasen), omvatten leptomeningeale metastasen de verspreiding van kankercellen naar de hersenvocht die de hersenen en het ruggenmerg baadt. Het ontstaat door het zaaien van kankercellen in de leptomeninges, de twee binnenste lagen van de hersenvliezen die de hersenen bedekken en beschermen. Kankercellen kunnen vrij zweven tussen deze membranen (de subarachnoïde ruimte) in de hersenvocht (en dus reizen door de hersenen en het ruggenmerg), of worden vastgemaakt aan de pia mater. Omdat het cerebrospinale vocht rijk is aan voedingsstoffen en zuurstof, hoeven kankercellen geen grote tumoren te vormen, in tegenstelling tot andere delen van het lichaam..Kankers die leptomeningeale metastasen kunnen hebben
De meest voorkomende kankers die zich verspreiden naar de leptomeninges zijn borstkanker, longkanker (zowel niet-kleine cellen als kleine cellen) en melanoom. Andere kankers waarbij deze metastasen soms worden aangetroffen, zijn onder meer kanker van het maagdarmkanaal, niercelkanker (nierkanker), schildklierkanker en sommige leukemieën en lymfomen..inval
De incidentie van leptomeningeale metastasen neemt toe, vooral onder mensen met gevorderde (fase 4) kankers die gedurende een lange periode kunnen worden gecontroleerd met gerichte therapieën (met name mensen die longadenocarcinoom hebben met een EGFR-mutatie).symptomen
De symptomen van leptomeningeale carcinomatose kunnen aanzienlijk variëren en omvatten vaak verschillende neurologische problemen tegelijkertijd. Artsen gebruiken de term "multifocale gebreken" om de verscheidenheid aan symptomen te beschrijven die kunnen optreden. Een persoon kan bijvoorbeeld symptomen hebben (hieronder beschreven) van encefalopathie evenals een radiculopathie.Tekenen en symptomen van deze metastasen kunnen zijn:
radiculopathieën
Radiculopathieën zijn aandoeningen die de spinale zenuwwortels aantasten, zenuwvezels die het ruggenmerg verlaten op weg naar verschillende delen van het lichaam en die elk gebied van de nek tot de wervelkolom kunnen beïnvloeden..Verwonding (zoals compressie) van de spinale zenuwwortel veroorzaakt vaak symptomen die in een andere regio worden gevoeld. Zenuwwortelcompressie in de nek (cervicale radiculopathie) kan bijvoorbeeld pijn, gevoelloosheid, tintelingen en / of zwakte in de armen veroorzaken, evenals nekpijn. Bij spinale zenuwwortelcompressie in de onderrug (ischias) kunnen pijn, gevoelloosheid en zwakte worden gevoeld in een of beide benen (vaak met een elektrisch gevoel dat door het been gaat), naast rugpijn.
Craniaalzenuwparels
Betrokkenheid van de schedelzenuwen kan symptomen veroorzaken die variëren afhankelijk van de betreffende hersenzenuw of getroffen zenuwen. Misschien is de bekendste craniale zenuwverlamming Bell's verlamming, een aandoening die aan één kant van het gezicht hangend veroorzaakt.Symptomen die kunnen optreden op basis van de aangetaste zenuw zijn onder andere:
- Reukzenuw: Veranderingen in geur en smaak
- Optische zenuw: Veranderingen in visie of blindheid
- Oculomotorische zenuw: Een pupil die niet vernauwt wanneer een fel licht wordt getoond
- Trochlear zenuw: Dubbel zicht
- Trigeminal zenuw: Gezichtspijn
- Abducens: Dubbel zicht (zesde zenuwparalyse)
- Gezichtszenuw: Gelaatspierzwakte
- glossopharyngeus: Gehoorverlies en duizeligheid
- vagus: Moeite met slikken en / of spreken
- Spinal accessoire: Schouderzwakte
- Hypoglossal: Moeilijk spreken (vanwege problemen bij het verplaatsen van de tong)
encefalopathie
Encefalopathie is een algemene term die ontsteking van de hersenen betekent en vele oorzaken kan hebben. Het hoofdsymptoom is een veranderde mentale toestand. Dit kan verwarring, persoonlijkheidsveranderingen, verminderd geheugen, slechte concentratie, lethargie en wanneer ernstig, verlies van bewustzijn omvatten.Symptomen van verhoogde intracraniale druk
Met leptomeningeale metastasen kunnen blokkades in de stroom hersenvocht in de hersenen als gevolg van klonten van cellen leiden tot verhoogde intracraniale druk. Symptomen kunnen zijn hoofdpijn, braken (vaak zonder misselijkheid), gedragsveranderingen, lethargie en bewustzijnsverlies. Andere neurologische symptomen kunnen ook optreden, afhankelijk van de locatie van de blokkade.Stroke Symptomen
Kankercellen in het hersenvocht kunnen ook een obstructie in de bloedvaten van de hersenen veroorzaken, leidend tot een beroerte (vaak door de bloedvaten samen te drukken). De symptomen hangen af van het specifieke deel van de hersenen dat wordt beïnvloed en kunnen visuele veranderingen, veranderingen in spraak, verlies van evenwicht of coördinatie of zwakte aan de ene kant van het lichaam omvatten..Hersentumor Symptomen
Omdat ongeveer 50 tot 80 procent van de mensen (afhankelijk van de studie) van mensen met carcinomateuze meningitis ook hersenmetastasen hebben (metastasen) binnen de hersenen in tegenstelling tot metastasen in de wervelvloeistof), is het niet ongebruikelijk dat mensen ook neurologische symptomen hebben die gerelateerd zijn aan hersentumoren..Op sommige plaatsen in de hersenen hebben hersenmetastasen geen symptomen. Wanneer symptomen optreden, zullen deze afhankelijk zijn van de locatie van de uitzaaiingen en kunnen hoofdpijn, nieuwe aanvallen, visuele veranderingen, spraakproblemen, gevoelloosheid of zwakte aan de ene kant van het lichaam en meer.
Hersmetastasen door borstkanker komen vaker voor bij jongere vrouwen en bij degenen die HER2-positieve tumoren hebben. Hersenmetastasen als gevolg van longkanker komen ook vaak voor en komen voor bij ongeveer 40 procent van de mensen met stadium 4-ziekte.
Diagnose
Het diagnosticeren van leptomeningeale aandoeningen kan een uitdaging zijn, zowel vanwege de overlap van de symptomen met die van hersenmetastasen als vanwege het testproces. Een hoge index van verdenking is nodig, zodat de juiste testen worden gedaan om een tijdige diagnose van deze complicatie te maken.In beeld brengen
Magnetic resonance imaging (MRI) van de hersenen en de wervelkolom, zowel met als zonder contrast, is de gouden standaard bij het diagnosticeren van leptomeningeale aandoeningen. Soms wordt de ziekte alleen in de wervelkolom en niet in de hersenen gezien en daarom wordt een scan van de volledige wervelkolom samen met de hersenen aanbevolen. Op een MRI kunnen radiologen de ontstoken hersenvliezen zien, evenals eventuele co-bestaande hersenmetastasen.Lumbale punctie (spinale tap)
Als leptomeningeale metastasen worden vermoed, wordt vaak een lumbale punctie (ruggengraat) aanbevolen als volgende stap. Vóór deze test bekijken artsen zorgvuldig de MRI om ervoor te zorgen dat een wervelkolomaftap veilig is. Positieve bevindingen van een spinale kraking zijn:- Kankercellen, die niet altijd worden gezien, en een tik moeten mogelijk worden herhaald
- Een verhoogd aantal witte bloedcellen (WBC's)
- Een verhoogd eiwitgehalte
- Een verlaagd glucoseniveau
CSF Flow Study
Als intraventriculaire chemotherapie (hieronder besproken) wordt overwogen, kan een flow-study van het hersenvocht (CSF) worden uitgevoerd. Deze studie kan bepalen of er gebieden zijn met blokkades in de CSF-stroming als gevolg van een tumor. Als chemotherapie wordt toegediend in een gebied dat is geblokkeerd, is het niet effectief en kan het toxisch zijn.Differentiële diagnose
Er zijn een aantal aandoeningen die leptomeningeale uitzaaiingen kunnen nabootsen en vergelijkbare tekenen en symptomen kunnen veroorzaken. Sommige hiervan omvatten:- Hersenmetastasen: Zoals opgemerkt, is er veel overlap tussen de symptomen van leptomeningeale ziekte en hersenmetastasen, en de twee zijn vaak samen gevonden
- Bacteriële meningitis: Zoals meningokokken of tuberculeuze meningitis
- Virale meningitis: Zoals cytomegalovirus, herpes simplex, Epstein-Barr en varicella zoster meningitis
- Schimmelmeningitis: Zoals bij histoplasmose, cocciodiomycose en cryptokokkose
- Toxische / metabole encefalopathie: Zoals door drugs veroorzaakte encefalopathie (vaak te wijten aan medicijnen tegen kanker, antibiotica of pijnstillers)
- Epidurale of extramedullaire spinale metastasen
- Paraneoplastische syndromen
- sarcoïdose
Behandeling
De behandeling van leptomeningeale metastasen hangt van veel factoren af, waaronder de ernst van de symptomen, het type kanker, de algemene gezondheid van een persoon, de aanwezigheid van andere metastasen en meer.Het is belangrijk op te merken dat, hoewel de behandeling de progressie van neurologische symptomen kan remmen, deze die aanwezig zijn op het moment van de diagnose vaak aanhouden.
Leptomeningeale uitzaaiingen zijn om verschillende redenen een uitdaging om te behandelen. Een daarvan is dat ze vaak voorkomen in de gevorderde stadia van kanker en nadat een persoon gedurende een aanzienlijke periode ziek is geweest. Om deze reden zijn mensen mogelijk minder in staat om behandelingen zoals chemotherapie te verdragen.
Net als bij hersenmetastasen levert de bloed-hersenbarrière problemen op. Dit dichte netwerk van capillairen is ontworpen om te voorkomen dat toxines in de hersenen terechtkomen, maar beperkt ook het vermogen van chemotherapiedrugs om de hersenen en het ruggenmerg binnen te dringen. Sommige gerichte therapieën en immunotherapiemedicijnen daarentegen kunnen deze barrière binnendringen.
Ten slotte kunnen de symptomen die verband houden met leptomeningeale aandoeningen snel voortschrijden en veel behandelingen tegen kanker werken relatief langzaam in vergelijking met de progressie.
Naast de steroïde medicijnen die vaak worden gebruikt om de zwelling in de hersenen onder controle te houden, kunnen de behandelingsopties zijn:
Bestralingstherapie
Stralingstherapie (of protonbundeltherapie) kan worden gebruikt en werkt het snelst bij behandelingen. Meestal gefractioneerde externe bundelstraling is gericht op gebieden waar clusters van kankercellen symptomen veroorzaken.Intraventriculaire chemotherapie
Omdat chemotherapie die intraveneus wordt toegediend, meestal niet de bloed-hersenbarrière passeert, wordt chemotherapie vaak rechtstreeks in de hersenvocht geïnjecteerd. Dit wordt intraventriculaire, CSF of intrathecale chemotherapie genoemd.In het verleden werd intrathecale chemotherapie gewoonlijk toegediend via een spinale tapnaald. Nu plaatsen chirurgen meestal een Ommaya-reservoir onder de hoofdhuid, met een katheter die in de hersenvocht stroomt. Dit reservoir wordt vervolgens op zijn plaats gelaten gedurende de duur van chemotherapiebehandelingen.
Systemische behandelingen
Andere behandelingen kunnen vaak worden gebruikt in combinatie met intrathecale chemotherapie en / of bestraling, omdat het belangrijk is om de kanker ook in andere delen van het lichaam te bestrijden..Sommige systemische behandelingen kunnen ook door de bloed-hersenbarrière dringen en kunnen nuttig zijn bij leptomeningeale metastasen. Bij longkanker kunnen sommige EGFR-remmers en ALK-remmers de hersenen binnendringen en een rol spelen bij de behandeling van deze metastasen..
Eén EGFR-remmer in het bijzonder, Tagrisso (osmertinib), heeft een hoge penetrantie in de hersenvocht en wordt nu aanbevolen als eerste regel voor mensen met EGFR-mutaties die hersen- of leptomeningeale metastasen hebben.
Met borstkanker die HER2-positief is, lijkt de HER2-gerichte therapie Herceptin (trastuzumab) op dezelfde manier in de liquor te komen. Met melanomen kunnen BRAF-remmers nuttig zijn. Voor een verscheidenheid aan kankers hebben immunotherapie-geneesmiddelen ook veelbelovend getoond bij de behandeling van tumoren die zich naar de hersenen of leptomenen hebben verspreid. De controlepersonen Opdivo (nivolumab) of Yervoy (ipilimumab), een vorm van immunotherapie, verhoogden de overleving van 3 weken tot 17 weken in een onderzoek naar mensen met melanoom en leptomeningeale metastasen.
Palliatieve zorg
In sommige gevallen, zoals wanneer een tumor zeer geavanceerd is, worden specifieke behandelingen niet gebruikt. In dit geval kan palliatieve zorg echter nog steeds enorm helpen bij het omgaan met de symptomen van de kanker.Veel kankercentra hebben nu palliatieve zorgteams die met mensen werken om ervoor te zorgen dat ze de best mogelijke kwaliteit van leven hebben terwijl ze met kanker leven. Mensen hoeven geen terminale kanker te hebben om een consult voor palliatieve zorg te krijgen, en deze zorg kan nog steeds nuttig zijn, zelfs in een vroeg stadium en in hoge mate geneesbare vormen van kanker.
