De aanbevelingen van de CDC over opioïden voor chronische pijn

We worden geconfronteerd met een chronische pijnepidemie in Amerika. Decennialang hebben mensen die lijden aan chronische pijn door fibromyalgie of andere pijnlijke aandoeningen zich afgevraagd: "Wanneer zal de medische instelling echt aandacht aan ons besteden?" Nu zijn ze dat, maar misschien vind je het resultaat niet leuk.
De CDC adviseert artsen over de behandeling van chronische pijn, en de hoeksteen van de aanbeveling is deze: opioïde pijnstillers worden niet aanbevolen voor langdurig gebruik.
Ze hebben goede redenen voor die aanbeveling, maar dat betekent niet dat het geen extra leed zal veroorzaken bij mensen die al meer dan genoeg te lijden hebben.
De specifieke medicijnen waar we het hier over hebben, zijn onder meer:

• oxycodon
• hydrocodone
• codeine
• Morfine
• fentanyl
• methadon

De term "opioïde" verwijst naar synthetische versies van opiaatmedicijnen. Ze worden ook vaak narcotica genoemd.

The Crux of the Opioid Issue

De kern van het probleem is dat we ook een epidemie van misbruik van pijnstillers en sterfgevallen door overdosis ervaren. In feite is overdosis nu de belangrijkste doodsoorzaak in de VS, en opioïden zijn daar een belangrijke reden voor.
Volgens de American Society of Addiction Medicine:

• Meer dan 47.000 mensen stierven in 2014 aan een overdosis drugs;
• Bijna 19.000 van die sterfgevallen waren te wijten aan voorgeschreven pijnstillers;
• Bijna 11.000 werden meer toegeschreven aan heroïne (meer hierover hieronder);
• Onbedoelde opioïde sterfgevallen zijn sinds 1999 verviervoudigd;
• Omdat de verkoop van legale opioïden is toegenomen, hebben verslavingsbehandelingen en sterfgevallen door overdoses door opioïden parallel met hen plaatsgevonden.

Waarom kijken naar heroïnedoden naast die van pijnstillers? Heroïne is ook een opioïde, en in enquêtes zegt maar liefst 94 procent van de heroïneverslaafden dat ze voor het eerst verslaafd raakten aan pijnstillers op recept en stapte vervolgens over op heroïne omdat het goedkoper en gemakkelijker te krijgen is. Het gebruik van heroïne en sterfgevallen door overdoses zijn in dezelfde mate gestegen als opioïdenverslaving en overlijden.
Wanneer geconfronteerd met die aantallen, is de verspreiding van opioïde voorschriften plotseling alarmerend. Het is een crisis voor de volksgezondheid en de wetshandhaving die moet worden aangepakt.
Daarom onderzoekt de CDC hoe opioïden worden voorgeschreven en op zoek naar alternatieven.

Chronische pijn en ontoereikende behandeling

Ondertussen hebben we steeds meer mensen met constante pijn. De National Institutes of Health (NIH) in 2015 zeiden dat de "one-pill-fits-all" -benadering ontoereikend was en drong aan op meer gebruik van niet-medicamenteuze behandelingen die op bewijs waren gebaseerd, geïndividualiseerd en meerdere soorten behandelingen met zich meebrachten.
Tegelijkertijd heeft de NIH publiekelijk verklaard dat de medische gemeenschap als geheel niet voldoende bekend is met niet-medicamenteuze behandelingen, waardoor het gemakkelijk is om te vertrouwen op opioïden.
Veel mensen met chronische pijn kunnen de waarheid van de verklaringen van de NIH bevestigen. Dat kan zijn omdat hun behandeling alleen pijnstillers omvat en onvoldoende is. Het kan ook zijn omdat ze andere opties hebben onderzocht en meer opluchting hebben gevonden dan alleen met de pillen. Maar zelfs bij diegenen die andere effectieve behandelingen hebben gevonden, blijven opioïden vaak een rol spelen in hun regime.
Bovendien vinden mensen met slecht begrepen aandoeningen zoals fibromyalgie vaak dat hun artsen hen niet voldoende aanwijzingen kunnen geven over wat ze moeten doen, anders dan het nemen van medicijnen, en die medicijnen bevatten vaak opioïden. 

De trend verwijderd van Opioids

Omdat opioïden veel mensen helpen beter te functioneren, heeft de chronische pijngemeenschap gereageerd met angst en woede omdat de overheid en de politie hebben geprobeerd om opioïde misbruik te bestrijden.
Toen pijnartsen werden onderzocht en sommigen hun vergunningen verloren, werden andere artsen te bang om opioïden voor te schrijven. Wie kan hen de schuld geven? Niemand wil dat zijn levensonderhoud wordt bedreigd.
In 2014 heeft de Drug Enforcement Administration hydrocodon verplaatst naar de lijst met gereguleerde stoffen, van Schedule III tot Schedule II, waardoor patiënten door nieuwe hoepels sprongen om recepten te krijgen, waaronder telkens een nieuw recept van de arts, en een fysiek recept in de apotheek moeten krijgen in plaats van dat de arts het faxt.
Dit veroorzaakte extra ontbering, vooral voor mensen die een lange weg moeten afleggen naar hun spreekkamer en / of apotheek.
Pijnpatiënten en pleitbezorgers hebben de overheid en de wetshandhavers opgeroepen manieren te vinden om het probleem te bestrijden zonder de mensen de medicijnen te ontnemen waarop zij vertrouwen. Dat lijkt echter niet te zijn wat ze krijgen.
Tegelijkertijd is chronische pijn een groot probleem dat op de juiste manier moet worden aangepakt. Volgens Nationaal pijnrapport:

• 100 miljoen Amerikanen lijden aan chronische pijn,
• Pijn kost de VS ongeveer $ 600 miljard per jaar,
• Meer mensen hebben chronische pijn dan diabetes, hartaandoeningen of kanker.

De CDC's Aanbevelingen

In het voorjaar van 2016 publiceerde de CDC haar richtlijn voor het voorschrijven van opioïden voor chronische pijn. Het beschrijft de problemen die opioïden veroorzaken, beschrijft niet-medicamenteuze en niet-opioïde behandelingsopties en het bewijs (of beter gezegd, het gebrek daaraan) dat opioïdgebruik effectief is voor chronische pijn.
De richtlijn geeft twaalf punten voor artsen om te volgen bij het voorschrijven van opioïden voor chronische pijn. Het houdt in hoe te bepalen of opioïden geschikt zijn voor de individuele patiënt, hoe voordeel versus risico te wegen, wat met de patiënt moet worden besproken, hoe veilig de behandeling met opioïden moet worden gehandhaafd en hoe moet worden gekeken naar verslaving en hoe het op gepaste wijze moet worden behandeld.
Bij het afwegen van de risico's - zowel voor het individu als voor de samenleving - zijn deze 12 punten verstandig en verantwoordelijk. Als een arts het hele, zeer lange rapport leest, zal hij of zij zien welke soorten evidence-based behandelingen worden gesuggereerd, waaronder:

• Fysiotherapie
• Cognitieve gedragstherapie
• Oefentherapie
• Steroïde injecties.

Als het gaat om niet-opioïde geneesmiddelen, vermeldt de CDC:

• Ontstekingsremmers zoals ibuprofen
• Anticonvulsiva zoals pregabaline en gabapentine
• antidepressiva.

Op het eerste gezicht is de aanbeveling van de CDC zinvol. Waarom een ​​gevaarlijke drug aan veel mensen voorschrijven als het hen niet zo veel helpt en een grote volksgezondheidscrisis veroorzaakt?

Bedenkingen

Artsen zouden pijn moeten benaderen op een meer geïndividualiseerde, alomvattende manier. Tot de medische gemeenschap beter is opgeleid over niet-medicamenteuze benaderingen, kan dit echter niet op een zinvolle manier gebeuren.
Het volledige CDC-rapport is extreem lang. Als een arts aan het einde de samengevatte 12 punten bekijkt, zullen ze geen van de andere aanbevelingen zien. Sommigen zien wellicht de eerste regel: "Niet-farmacologische therapie en niet-farmacologische farmacologische therapie hebben de voorkeur voor chronische pijn" - en stop daar.
Dit klinkt als een harde aanklacht tegen artsen. Het is niet zo bedoeld. Artsen zijn bezig en hebben misschien geen tijd om de richtlijnen door te nemen met een kam met fijne tanden. Bovendien, terwijl sommige artsen geweldig zijn, zijn sommigen middelmatig en sommige zijn ronduit afschuwelijk. Pijnpatiënten, en vooral patiënten met slecht begrepen aandoeningen zoals fibromyalgie, horen maar al te vaak dingen als: "We hebben geen medicijnen die daarvoor heel goed werken, dus je moet er gewoon mee leren leven."

Andere perspectieven

Pijnpatiënten en pleitbezorgers hebben al lang gepleit voor verstandige regelgeving die de problemen aanpakt met minimale gevolgen voor degenen die deze geneesmiddelen op legitieme wijze gebruiken. Op een bepaald moment stellen ze dat je naar de patiënt moet luisteren.
In een onderzoek kunnen artsen bijvoorbeeld de hoeveelheid verbetering niet significant beschouwen terwijl ze voor de persoon met pijn belangrijk zijn, die kleine verbetering is het verschil tussen enigszins productief zijn en de hele dag in bed blijven, of tussen het doorwerken van een werkdag en doorgaan met gehandicapt zijn.
Een veel voorkomend argument is dat een zeer klein aantal pijnpatiënten verslaafd raken aan opioïden, waarbij één onderzoek aantoont dat het slechts bij ongeveer 3 procent gebeurt. Wanneer u mensen met een voorgeschiedenis van drugsmisbruik of -verslaving elimineert, daalt het percentage tot onder de 0,2 procent.
Bovendien dringen zij aan op meer aandacht voor de illegale manieren waarop veel verslaafden of drugsdealers hun opioïden krijgen, zoals:

• Nepreceptblokjes stelen of maken
• Illegale internetaankopen
• Stelen bij apotheken, ziekenhuizen of medische centra
• Zich voordoen als medisch personeel en in navullingen bellen.

De opioïde kwestie is een complex en kritisch urgent probleem. Misschien is op een dag het probleem voldoende verminderd dat pijnpatiënten niet het gevoel krijgen dat ze onterecht worden aangevallen en de toegang tot medicijnen verliezen die ze nodig hebben.
In de tussentijd loont het de moeite dat pijnpatiënten worden geïnformeerd over de kwesties en de richtlijnen, zodat we ervoor kunnen zorgen dat onze artsen ze correct gebruiken en ze niet interpreteren als een "niet voorschrijven opioïden" -mandaat.
We moeten ons ook bewust zijn van de problemen die opioïden kunnen veroorzaken in de samenleving, in de mensen die het dichtst bij ons staan, en ook voor ons. Zie voor meer informatie:

• Pijnstillers veilig innemen
• Opiaten voor fibromyalgie en chronisch vermoeidheidssyndroom