Wat is een virtuele colonoscopie?

Een virtuele colonoscopie, ook wel CT-colografie genoemd, is een speciaal type computertomografiescan dat wordt aangeboden als een alternatief voor een conventionele colonoscopie. Als een colonkanker screeningstest voor mensen met een gemiddeld risico, is een virtuele colonoscopie vergelijkbaar met een conventionele colonoscopie in zijn vermogen om darmkanker en poliepen te detecteren (tenminste die met een diameter groter dan 6 mm). Het verschilt echter op een aantal manieren, waaronder hoe het wordt uitgevoerd: een virtuele colonoscopie maakt gebruik van een reeks röntgenfoto's om een driedimensionaal beeld van de binnenkant van de dikke darm te maken, in plaats van een scoop door het rectum te plaatsen en dikke darm (dikke darm).

Doel van de test

Een virtuele colonoscopie kan worden uitgevoerd als screeningstest om dikkedarmkanker of precancereuze poliepen te zoeken. Een colonoscopie is enigszins uniek bij kankerscreeningtests. Hoewel veel tests, zoals mammografie, alleen zijn ontworpen om kanker te vinden in de vroegste stadia, kan een colonoscopie ook effectief zijn in voorkomen kanker als een precancereuze poliep wordt gevonden en verwijderd voordat het kan evolueren naar darmkanker.
Als het volgens het aanbevolen schema is gedaan, is vastgesteld dat screening op colonoscopieën het risico op sterfte door darmkanker aanzienlijk vermindert. Een virtuele colonoscopie wordt aanbevolen op de leeftijd van 50, voor mensen met een gemiddeld risico, en vervolgens om de vijf jaar. Voor degenen die risicofactoren hebben voor darmkanker, wordt screening vaak eerder aanbevolen dan de leeftijd van 50.
Een virtuele colonoscopie stelt een arts in staat om indirect de gehele binnenkant van de dikke darm te inspecteren. Bevindingen kunnen bestaan uit massa's, poliepen, zweren (gebieden van afbraak van weefsel), stricturen (vernauwingen) of fistels (abnormale doorgangen tussen de dikke darm en een ander gebied, zoals de huid rond het rectum). Specifieke aandoeningen waarvan kan worden vermoed dat ze, hoewel niet formeel gediagnosticeerd, op basis van bevindingen zijn:

Colon poliepen (er zijn verschillende soorten colon poliepen-sommige beschouwd als precancerous, anderen niet)
Darmkanker
Andere tumoren van de dikke darm
Diverticulaire ziekte: Diverticula zijn kleine uitstulpingen van de dikke darm die kunnen worden geïnfecteerd, leidend tot diverticulitis
Inflammatoire darmaandoeningen, zoals colitis ulcerosa of de ziekte van Crohn

Conventionele colonoscopie versus virtuele colonoscopie
Conventionele en virtuele colonoscopie worden bij de meeste mensen beschouwd als vergelijkbare tests bij het opsporen van darmkanker, maar er zijn enkele verschillen.
Een beoordeling uit 2014 van studies gerelateerd vond dat virtuele colonoscopie niet zo gevoelig of specifiek is als het conventionele type, maar biedt nog steeds vergelijkbare resultaten bij individuen met een gemiddeld risico. Een review uit 2018 concludeerde ook dat virtuele colonoscopie een redelijke optie is voor het screenen van asymptomatische personen, maar vond dat de virtuele procedure minderwaardig was in het detecteren van geavanceerde colorectale neoplasie (precancereus weefsel).
Daarom wordt conventionele colonoscopie aanbevolen voor mensen met risicofactoren voor colonkanker, aandoeningen zoals inflammatoire darmaandoeningen of symptomen van darmkanker, zoals:

Rectale bloeding (bloed in ontlasting)
Een verandering in de stoelgang
Chronische constipatie
Chronische diarree
Onverklaarbare bloedarmoede
Buikpijn, gas of een opgeblazen gevoel
Onbedoeld gewichtsverlies

Dat gezegd hebbende, in sommige gevallen kan een virtuele colonoscopie feitelijk laesies detecteren die niet worden gevonden met een conventionele colonoscopie, zoals kankers en poliepen die zich achter plooien in de dikke darm bevinden. Hoewel een conventionele colonoscopie onvolledig is (kan niet helemaal tot het begin van de dikke darm reiken), ongeveer 10 procent van de tijd, is dit geen probleem met de virtuele procedure.
Bovendien, aangezien een virtuele colonoscopie een CT van de buik omvat, kan het andere problemen in de buik detecteren, zoals problemen met organen zoals de lever, pancreas of galblaas, of aandoeningen zoals een abdominaal aorta-aneurysma. Dit kan zowel positief (als het een echt probleem identificeert) als negatief (als het aanleiding geeft tot verder, uiteindelijk onnodig testen).
Een virtuele colonoscopie is veel sneller, minder invasief en minder ongemakkelijk dan een conventionele colonoscopie. Beiden vereisen echter dat u zich de dag voorafgaand aan de operatie beperkt tot een vloeibaar dieet en een colonpreparaat met laxeermiddelen en klisma's ondergaan om de dikke darm te reinigen.
Virtuele colonoscopie vereist geen sedatie of anesthesie, waarvan de risico's aanzienlijk kunnen zijn bij mensen met een hartaandoening of andere medische aandoeningen. Het risico van perforatie is ookveel lager met een virtuele colonoscopie.
Deze methode kan gekozen worden door diegenen die aarzelen om om een of andere reden een traditionele colonoscopie te hebben, bepaalde medische aandoeningen hebben, een mogelijke darmobstructie hebben, of voor diegenen die medicijnen gebruiken, zoals bloedverdunners, die niet gestopt kunnen worden voor de procedure . De gedachte in sommige van deze gevallen is dat de risico's die samenhangen met conventionele colonoscopie mogelijk opwegen tegen de voordelen.
beperkingen
Zoals gezegd, virtuele colonoscopie is niet zo gevoelig als een conventionele. Kleine poliepen (minder dan 6 millimeter) en vlakke (zittend) laesies kunnen worden gemist.
Bovendien, als een poliep wordt gevonden, kan een biopsie niet worden uitgevoerd tijdens de procedure. Indien nodig, moet een conventionele colonoscopie worden uitgevoerd als een follow-up, waarbij een herhaling van het colonbereidingsproces nodig is, tenzij de procedure op dezelfde dag kan worden uitgevoerd. Omdat veel mensen vinden dat dit het meest oncomfortabele deel van de procedure is, moet de kans dat dit moet worden herhaald in overweging worden genomen.
Andere darmkankerproeven
Er zijn een aantal verschillende tests die zijn gebruikt om darmkanker te vinden in de eerdere stadia van de ziekte. Tests zoals een guaiac-uitstrijkje (gedaan als onderdeel van een rectaal onderzoek van een arts tijdens een fysiek onderzoek) en een fecaal occult bloedonderzoek (thuis gedaan op ontlastingsmonsters) kunnen soms bloed vinden, maar missen veel te veel kankers om als effectieve screening te worden beschouwd hulpmiddelen in vergelijking met colonoscopie.
Een bariumklysma, een röntgenonderzoek waarbij de dikke darm wordt waargenomen na het inbrengen van barium in de dikke darm, kan ook enkele kankers detecteren, maar mist significant meer kankers dan elk type colonoscopie. Ofwel een rigide of flexibele sigmoidoscopie is ook gebruikt als een screeningstest voor darmkanker, maar alleen naar de sigmoid colon (de endeldarm en de lagere dikke darm). Aangezien ongeveer 40 procent van de dikke darmkankers rectzijdige colonkankers zijn, die bij een sigmoidoscopie zouden worden gemist, is het gebruik van deze procedure afgenomen. Bovendien lijkt het erop dat recto-dubbelpuntkankers toenemen.

Risico's en contra-indicaties

Zoals met veel medische procedures, zijn er potentiële risico's verbonden aan een virtuele colonoscopie, evenals tijden waarop de test niet moet worden besteld.
Risico's
Het colonbereidingsproces, hoewel meestal een bron van ergernis voor mensen die gezond zijn, kan problemen veroorzaken, zoals vochtoverlast, bij mensen met congestief hartfalen of nieraandoeningen..
Er is een zeer klein risico op perforatie bij een virtuele colonoscopie (minder dan één op de 10.000) en als dit gebeurt, is een operatie nodig om de perforatie te herstellen. Perforatie kan optreden als gevolg van de lucht of kooldioxide die wordt gebruikt om de dikke darm op te blazen.
Er is ook het risico op medicijnallergie voor de contrastkleurstof die in de procedure wordt gebruikt.
In de afgelopen jaren is het risico op leukemie gerelateerd aan CT-scans in twijfel getrokken. Hoewel virtuele colonoscopie mensen blootstelt aan straling, is de hoeveelheid straling minder dan die betrokken bij een CT-scan in de buik.
Om uw risico op complicaties te verkleinen, moet u ervoor zorgen dat een uitgebreide colonvoorbereiding wordt uitgevoerd volgens de specificaties van uw arts en eventuele vragen over uw gezondheid volledig beantwoordt.
Contra
Vanwege het risico op perforatie, wordt virtuele colonoscopie niet aanbevolen voor mensen met een actieve inflammatoire darmaandoening (colitis ulcerosa of de ziekte van Crohn) of diverticulitis. Het moet ook worden vermeden door mensen die last hebben van buikpijn of hevige krampen.
Nogmaals, een conventionele colonoscopie heeft de voorkeur voor mensen die significante risicofactoren hebben voor darmkanker, zoals een sterke familiegeschiedenis van de ziekte.
Vanwege het gebruik van röntgenfoto's wordt virtuele colonoscopie niet aanbevolen voor vrouwen die zwanger zijn of mogelijk zwanger zijn.

Vóór de test

Voordat u uw virtuele colonoscopie hebt, heeft u een afspraak met uw arts, waarin zij u zal vragen naar eventuele symptomen en medische aandoeningen die u heeft. Ze zal ook de risico's en voordelen van de virtuele procedure uitleggen in vergelijking met een conventionele colonoscopie, wat u kunt verwachten tijdens de procedure en de voorbereiding die vooraf nodig is.
Als u eerdere buikonderzoeken heeft gehad, zal zij u vragen ze te verzamelen om naar uw afspraak te brengen. Meestal hebben radiologen de feitelijke scans of een CD met eerdere scans nodig in plaats van een getypt rapport van een andere radioloog.
timing
Een virtuele colonoscopie zelf duurt slechts 10 tot 15 minuten, maar het is belangrijk om extra tijd te nemen bij het plannen van uw testdag. Mogelijk wordt u gevraagd om formulieren in het ziekenhuis of chirurgiegebied in te vullen, tenzij u deze van tevoren ontvangt. Voorafgaand aan de procedure, zal het enige tijd duren voordat u in een ziekenhuisjas verandert, en om op de tafel te gaan zitten. Na het examen kan je worden gevraagd om te wachten tot de radioloog naar je afbeeldingen kijkt, of in plaats daarvan kun je worden vrijgelaten om naar huis te gaan.
Plaats
Een virtuele colonoscopie kan worden uitgevoerd op een afdeling radiologie van een ziekenhuis of op een polikliniek.
Voorbereiding colon
Voorbereiding op een colonoscopie houdt in dat je darmen worden gereinigd, zodat ze geen ontlasting bevatten en je tijdens de voorbereiding in de buurt van een badkamer moet zijn. Artsen verschillen in de precieze voorbereiding, maar meestal zult u de dag voorafgaand aan de procedure een combinatie van laxeermiddelen en een klysma moeten gebruiken.
Laxeermiddelen kunnen in pilvorm worden ingenomen, zoals bisacodyltabletten of als een vloeistof, in preparaten zoals Go-Lytely of NuLytely (polyethyleenglycoloplossingen). Sommige van deze laxeermiddelen vereisen dat u meer dan een gallon vloeistof drinkt en u moet van tevoren met uw arts praten als dit volume vocht een probleem kan zijn, zoals als u congestief hartfalen of een nieraandoening heeft.
Eten en drinken
Beginnend rond drie dagen vóór uw procedure, wordt u gevraagd bepaalde voedingsmiddelen te vermijden. Dit omvat rauwe groenten en fruit (ingeblikt en gekookt zijn OK), popcorn, granen en zaden, noten en aardappelschillen.
Meestal krijgt u de instructie een vloeibaar dieet te volgen gedurende één tot twee dagen vóór de ingreep, en vervolgens af te zien van eten of drinken na middernacht de nacht vóór uw test..
Een duidelijk vloeibaar dieet omvat dingen zoals water, bouillon of bouillon (zonder het vet), gelatine, gewone koffie of thee (geen room), sportdranken, appelsap of witte druivensap (geen pulp of vloeistoffen die rood gekleurd zijn of Purper). Het is belangrijk om gedurende deze periode minstens twee liter vloeistof te drinken, tenzij u anders wordt geïnstrueerd.
Contrast Medium
De avond voor de procedure wordt u ook gevraagd om het contrastmiddel te drinken dat de radioloog helpt om de binnenkant van uw dikke darm te visualiseren. Het is belangrijk om uw arts op de hoogte te stellen als u in het verleden een reactie op radiologische kleurstoffen heeft gehad. Als dat zo is, kan een conventionele colonoscopie een betere optie zijn, of, als alternatief, sommige artsen kunnen een medicatie zoals prednison voorschrijven om het risico op een reactie te verminderen.
medicijnen
Als u regelmatig medicijnen gebruikt, zal uw arts u op de dag van uw procedure laten weten of het in orde is om deze met een paar slokjes water in te nemen..
Medicijnen die mogelijk moeten worden gestopt, soms een week of twee vóór de procedure, zijn onder andere:

Anticoagulantia, zoals Coumadin (warfarine), Fragmin (dalteparine), Pradaxa (dabigatran) en Lovenox (enoxaparine)
Geneesmiddelen tegen bloedplaatjes, zoals Plavix (clopidogrel), Effient (prasugrel) en Pletal (cilostazol)
Aspirine en producten die aspirine bevatten
Niet-steroïde ontstekingsremmende medicijnen (NSAIDS), zoals Advil (ibuprofen) en anderen
Sommige medicijnen voor artritis (naast NSAID's)
IJzersupplementen of vitaminen die ijzer bevatten

Het is belangrijk dat uw behandelende arts op de hoogte is van uw plan om een virtuele colonoscopie te ondergaan en aanbevelingen te doen over of het verstandig is om deze medicijnen te stoppen of niet. Houd er rekening mee dat sommige voedingssupplementen ook bloedverdunnende eigenschappen hebben en ruim vóór de procedure moeten worden gestopt.
Als u diabetes heeft en insuline of medicijnen gebruikt om uw bloedsuikerspiegel onder controle te houden, neem dan contact op met uw arts voor eventuele veranderingen in uw regime die zowel nodig zijn tijdens een vloeibaar dieet als op de dag van de procedure..
Wat te dragen
Voorafgaand aan uw procedure, zal u worden gevraagd om zich uit te kleden en in een jurk te veranderen. Het is het beste om comfortabele kleding te dragen voor de procedure die los zit in de buik, omdat u na de ingreep wat krampen en een opgeblazen gevoel kunt hebben. Laat sieraden thuis.
Kosten en ziektekostenverzekering
De verzekeringsdekking kan verschillen van die voor conventionele colonoscopie, en het is belangrijk om dit bij uw verzekeringsmaatschappij na te vragen. Voorafgaande toestemming kan nodig zijn en kan enige tijd duren. De gemiddelde out-of-pocket kosten voor een virtuele colonoscopie bedragen $ 2.400, maar kunnen variëren van minder dan $ 750 tot meer dan $ 5.000, afhankelijk van de faciliteit en de geografische locatie. Hoewel de procedure zelf minder kost dan een conventionele colonoscopie, kan deze kostenverhogend zijn als gevolg van co-assurantie-eisen en copays. De kosten kunnen ook verschillen naargelang de procedure wordt bevolen als een screeningstest of vanwege symptomen die verband houden met de dikke darm.
Particuliere verzekeringsmaatschappijen zijn nu verplicht om dekking te bieden voor virtuele colonoscopie volgens bepalingen in de Affendable Care Act. Medicare dekt momenteel geen virtuele colonoscopie, hoewel men denkt dat dit snel zal veranderen.
Voor degenen die geen ziekteverzekering hebben, zijn er nu verschillende colonoscopie-opties voor niet-verzekerde die worden geboden door organisaties die onderzoek naar darmkanker ondersteunen.
Wat mee te brengen
Op de dag van uw afspraak moet u het papierwerk meenemen dat u werd gevraagd in te vullen, uw ziekteverzekeringskaart en eerdere scans die werden aangevraagd. Het is ook handig om leesmateriaal mee te nemen om de tijd te doden als u uiteindelijk wacht. In tegenstelling tot een conventionele colonoscopie, kun je meestal zelf naar huis rijden, maar veel mensen brengen graag een metgezel mee. Dat gezegd hebbende, als een poliep wordt gevonden en een conventionele colonoscopie op dezelfde dag kan worden uitgevoerd om het te verwijderen, moet u een chauffeur hebben die u naar huis kan brengen voordat uw medische team de procedure zal uitvoeren..

Tijdens de test

Wanneer u aankomt voor uw test, zal een radiologie technicus u ontmoeten en praten over wat te verwachten. Hij blijft gedurende de hele procedure bij u.
Pre-Test
Vóór de test zal uw radiologie-technicus ervoor zorgen dat u uw colonvoorbereiding hebt voltooid en niets hebt gegeten of gedronken gedurende de aangegeven hoeveelheid tijd, en bevestigt dat u wel of geen allergieën heeft.
Hij zal je dan helpen op de CT-tafel te liggen, en je zult het donutvormige gat zien waar je tijdens de scan in glijdt. Hoewel de technicus tijdens de procedure niet in dezelfde kamer zal zijn (om blootstelling aan straling te voorkomen), is er een venster waardoor ze u direct naast de CT-kamer kan zien. Via een intercom kan hij je vragen hoe het met je gaat en speciale instructies overbrengen.
Gedurende de test
Wanneer de test begint, zal je op je zij op tafel liggen en de technicus zal een dunne buis ongeveer 2 inch in je rectum inbrengen. De buis wordt gebruikt om uw dikke darm op te blazen, hetzij met lucht, via een knijpbal, of met koolstofdioxide, via een geautomatiseerde pomp. Het opblazen van uw dikke darm vermindert het risico dat kleine tumoren of poliepen zich achter de vouwen in de dikke darm kunnen verbergen. Soms wordt een kleine ballon opgeblazen om de buis op zijn plaats te houden zodra deze zich in uw rectum bevindt.
Wanneer de lucht of koolstofdioxide wordt geïnjecteerd, voelt u een gevoel van volheid en moet u gas doorlaten of poepen. Het zou niet pijnlijk moeten zijn. Je krijgt dan de opdracht om op je rug te draaien en de tafel zal in de CT-buis glijden. (Een CT-buis is veel groter dan een MRI-buis en de meeste mensen ervaren geen claustrofobie.)
Terwijl het scannen begint, hoort u wat klik- en zoemgeluiden van de machine, maar deze zijn niet luid zoals bij een MRI. Gedurende een periode van 10 tot 15 minuten zal de technicus verschillende afbeeldingen van uw dikke darm maken, waarbij u naar de ene of de andere kant op en naar uw maag rolt. Hij zal je ook regelmatig een poosje laten inademen om er zeker van te zijn dat de beelden zo helder mogelijk zijn en niet vervaagd door beweging.
In sommige gevallen worden medicijnen gegeven om de dikke darm te ontspannen. Naarmate het onderzoek voortgaat, kunt u wat krampen en een opgeblazen gevoel krijgen, maar dit verdwijnt meestal kort nadat de procedure is voltooid. Het is belangrijk om uw technicus op de hoogte te stellen als u enig ongemak ervaart of als u problemen hebt om naar een andere positie over te schakelen.
Post-Test
Wanneer de test is voltooid, zal uw technicus de buis uit uw rectum verwijderen en u helpen op te staan van de tafel. Hij zal je ontslaginstructies bespreken en je weer in je kleren laten veranderen. Afhankelijk van de faciliteit en of er poliepen of andere problemen op de afbeeldingen te zien zijn, kan de radioloog met u praten over hoe het ging.
Meestal gaat u echter naar huis en hoort u later uw resultaten. Op locaties waar een conventionele colonoscopie op dezelfde dag kan worden uitgevoerd als poliepen worden aangetroffen, zal een arts met u in gesprek gaan over de verdere uitvoering van die andere studie, indien nodig.

Na de test

Na uw virtuele colonoscopie kunt u uw normale voedingspatroon en activiteitsniveau meestal meteen hervatten, hoewel het handig is om eenvoudig toegang te hebben tot een badkamer terwijl u zich nog steeds krampachtig en opgeblazen voelt. De radioloog kijkt naar de afbeeldingen van uw scan en neemt contact op met uw arts.
Bijwerkingen beheren
Behalve wat krampen en een opgeblazen gevoel gedurende een paar uur, zou u zich normaal moeten voelen na de procedure en er zijn geen speciale instructies. Lopen kan nuttig zijn bij het verminderen van gas en kan helpen bij eventuele kramp die overblijft.
U moet uw arts raadplegen als u ernstige pijn in uw buik krijgt, koorts, bloed in uw ontlasting ziet, of zich licht in het hoofd, duizelig of zwak voelt.

Resultaten interpreteren

De tijd die het kost om uw resultaten te krijgen, kan variëren afhankelijk van de faciliteit waar u de test hebt uitgevoerd, en of de arts die de test uitvoert, u over uw resultaten informeert of stuurt in plaats daarvan een rapport naar uw huisarts die u op de hoogte stelt. In sommige gevallen, zoals wanneer een poliep wordt gevonden, kunt u meteen meer te weten komen over uw resultaten.
Er zijn geen referenties voor normale en abnormale resultaten. Integendeel, de mening van uw radioloog en uw arts over wat de afbeeldingen laten zien, is wat wordt gemeld. Dit is een van de vele redenen waarom het kiezen van een gerenommeerde faciliteit die een aanzienlijk deel van deze studies uitvoert belangrijk is.
Opvolgen
Als uw examen normaal is, stuurt de radioloog een briefje naar uw arts die u belt. In dit geval wordt meestal een herhalingsexamen over vijf jaar aanbevolen. Als uw colonvoorbereiding niet voldoende was of als de beelden om de een of andere reden niet doorslaggevend waren, zal uw arts met u praten over de volgende stappen.
Als er aanwijzingen zijn voor poliepen of massa's, wordt gewoonlijk een conventionele colonoscopie aanbevolen. Als dit nog niet was besproken en uitgevoerd op de dag van uw test, zou er een gepland zijn voor een week of twee erna. Als het waarschijnlijk is dat een afwijking inderdaad darmkanker is, kunnen ook andere diagnostische tests, zoals serummarkers, worden uitgevoerd.
In het geval dat er aanwijzingen zijn voor diverticuli, zal uw arts u vertellen hoe u diverticulaire aandoeningen moet behandelen. Als er andere afwijkingen zijn geconstateerd, zullen tests worden aanbevolen om die problemen te evalueren.
Omdat virtuele colonoscopie radiologen toestaat andere delen van de buik te bekijken, kunnen ook andere evaluaties van eventuele afwijkingen in andere organen nodig zijn.
Andere Overwegingen
U hebt mogelijk vragen over de nauwkeurigheid van uw virtuele colonoscopie en de kans dat een poliep of tumor kan zijn gemist. Het is belangrijk om deze zorgen te melden bij uw arts en te praten over eventuele verdere follow-up die kan worden aanbevolen.
Als u zich zorgen maakt, zoals symptomen van darmkanker maar een normale test, kunt u overwegen een second opinion te krijgen. Als je poliepen hebt, is het ook handig om vragen te stellen; sommige, maar niet alle, poliepen worden als precancerous beschouwd en kunnen doorgroeien naar kanker. Uw arts kan met u praten over het kankerrisico van poliepen en wat uw resultaten in dit verband betekenen.

Een woord van heel goed

Net als bij andere kankerscreeningtests, kan het plannen van uw virtuele colonoscopie, het doorlopen van de voorbereiding en het wachten op resultaten angst en stress veroorzaken. Die stress kan worden vergroot als de bevindingen abnormaal zijn en u moet wachten op de resultaten van verdere tests om meer te weten.
Gelukkig vinden screening-colonoscopieën vaak precancereuze poliepen wanneer ze kunnen worden verwijderd. Zelfs wanneer darmkanker wordt gevonden, bevinden deze tumoren zich vaak in de eerdere en zeer behandelbare stadia van de ziekte.
Helaas zijn er veel mensen die weigeren om een soort colonoscopie uit te voeren en darmkanker blijft de derde belangrijkste oorzaak van sterfgevallen door kanker in de Verenigde Staten. Het plannen van uw test is een uitstekende manier om de leiding te nemen over uw gezondheid, en het tijdelijke ongemak van het doorlopen van de voorbereiding en procedure is op de lange termijn zeer de moeite waard.